Afasi - årsaker, rehabilitering

De hyppigste årsakene til afasi er: 

• Hjerneslag. Afasi forekommer hos ca. 25 prosent av slagpasientene (Helsedirektoratet, 2010)
• Traumatiske hjerneskader
• Annen hjernesykdom (for eksempel hjernesvulst eller betennelsestilstander)

De fleste personer med afasi får også andre funksjonsnedsettelser, for eksempel lammelser i arm og bein, vansker med å koordinere visse bevegelser, nedsatt følesans, endring av synet (synsfeltutfall), tilleggsvansker som taleapraksi og dysartri (talevansker) eller kognitive vansker, som for eksempel nedsatt oppmerksomhet og hukommelse. Den afasirammedes hørsel er vanligvis som før skaden.

Alvorlighetsgraden av afasi varierer betydelig. Noen afasirammede har kun lette vansker med å finne enkelte ord, og har problemer med å oppfatte språk i samtaler kun når flere personer deltar i samtalen. Andre har så store vansker at de har problemer med å forstå selv enkle beskjeder og kun kan si noen få enkeltord (Helsedirektoratet, 2010).

Til grunn for afasi ligger en skade i språkområdene i hjernen. Hos de fleste mennesker ligger språkområdene i venstre hjernehalvdel. Det er vanlig å skille mellom fremre og bakre språkområde. Skaden kan føre til ulike typer språk- og kommunikasjonsproblemer, ofte relatert til hvor i språkområdene den ligger. Afasi påvirker som regel alle språklige modaliteter, dvs. evne til å lese, skrive, snakke og forstå talt språk. Det varierer imidlertid i hvilken grad hver enkel modalitet rammes. Personen kan også ha problemer med å forstå og bruke andre former for kommunikasjon som for eksempel kroppsspråk og gester. Alle afasirammede har sannsynligvis til en viss grad ordletingsvansker (Lind & Haaland-Johansen, 2010).

De fleste afasirammede opplever også vansker med å forstå språk. For noen gjelder dette kun i krevende situasjoner, som ved bakgrunnsstøy, samtale med flere eller kompliserte uttrykk eller samtaletema, mens andre kan streve med å forstå enkeltord og korte beskjeder. Situasjonsforståelsen er bevart hos de aller fleste afasipasientene. Med situasjonsforståelse menes at pasienten kan ut fra sine observasjoner forstå hvordan hun eller han skal oppføre seg i en viss, oftest hverdagslig situasjonen. Pasienten kan for eksempel smile, le, nikke eller se alvorlig ut på riktige tidspunkt. Dette kan dekke over at pasienten faktisk ikke har forstått det språklige innholdet i samtalen.

Det finnes ulike former av afasi og de kan deles hovedsakelig ikke-flytende talepreg og flytende talepreg.

Afasi med ikke-flytende talepreg er kjennetegnet ved lite spontantale preget av «haltende» tale og mye ordleting, samt endret setningsmelodi. Taleforståelsen ved afasi med ikke-flytende talepreg er vanligvis bedre bevart, men likevel noe redusert.

Afasi med flytende talepreg kan være kjennetegnet ved frasefylt tale, ofte med få innholdsord, og ved store benevningsvansker og ord- og lydforvekslinger. Setningsmelodien er som oftest godt bevart mens taleforståelsen som regel er betydelig redusert. I de alvorligste tilfellene sier pasienten veldig mye som er nesten helt uforståelig, såkalt ordsalat. På den andre siden finnes personer med moderat afasi med tilnærmet normal taleflyt og godt bevart forståelse, hvor afasien i hovedsak preges av ordletingsvansker.

Felles for personer med afasi er at kommunikasjonsevnen er svekket. Dette kan gi betydelige vansker i hverdagen. Det kan påvirke både generelt funksjonsnivå og livskvalitet for personen med afasi, men også for dens pårørende.

Anbefalinger fra Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag tilsier at diagnostisering og behandling av språk- og kommunikasjonsvansker er logopeders arbeidsfelt.

Afasi og tilleggsvansker som taleapraksi og dysartri diagnostiseres ved tester og undersøkelser ved logoped.  Alle pasienter med slag i den hjernehalvdelen der språksenteret sitter bør screenes med tanke på mulige språkvansker. Når denne undersøkelsen indikerer at pasienten har språk-, tale- og kommunikasjonsvansker bør det gjennomføres en grundigere kartlegging av vanskene.

Kartlegging av afasi foregår ofte parallelt med tiltak og behandling. Det finnes mange tester for kartlegging av afasi. De fleste av disse er oversatt og tilrettelagt fra engelskspråklige tester (Lind & Haaland-Johansen, 2013). Norsk Grunntest for afasi (NGA) (Reinvang & Engvik, 1980) er per i dag eneste normerte afasitest for bruk på den norske befolkningen.

Personer som har et annet morsmål enn norsk skal undersøkes på morsmålet. I tillegg skal alle andre språk den afasirammede bruker til daglig bli kartlagt. Man skal bruke tolk ved kartlegging.

Livskvalitet skal kartlegges hos personer som har levd en stund med afasi. For dette bruker man skjemaet Slag, Afasi og Livskvalitet (SALK-39; Berg, Haaland-Johansen & Hilari, 2010).

Når det gjelder rehabilitering av kommunikasjonsferdigheter, finnes det ulike former for tiltak

• tiltak direkte rettet mot språk- og taleferdigheter
• tiltak som har et spesifikt fokus på samtale og kommunikasjon
• tiltak i et bredere psykososialt perspektiv

Hvilke tiltak som settes inn avhenger av en rekke faktorer, bl.a. foreliggende funksjonsnedsettelser, personens preferanser, utholdenhet, selvinnsikt, samt hvor i forløpet etter hjerneslaget personen befinner seg.​

Språktrening bedrer funksjonell kommunikasjon, språkforståelse og språkproduksjon (Brady et al., 2016). Intensiv språktrening har bedre effekt enn trening med mindre intensitet, samtidig som det kan oppleves mer slitsomt (RELEASE 2021). For best mulig utbytte bør språktreningen starte innen de første 4 ukene etter hjerneslaget (RELEASE 2021). En har så langt ikke funnet grunnlag for å si at visse typer språktrening er mer fordelaktig enn andre (Brady et al., 2016).  

Muligheten for å gjenvinne språk- og kommunikasjonsferdigheter er primært avhengig av skadens omfang og hvor i hjernen skaden skjer, men også en rekke individuelle faktorer kan ha betydning for prognosen.

Logopediske tiltak ved afasi og andre ervervede kommunikasjonsvansker bør igangsettes i akuttfasen for å maksimere bedring av språk- og kommunikasjonsferdighetene. Logopediske tiltak ved afasi bør være av tilstrekkelig mengde og hyppighet (mer enn 5 timer per uke), og være spesifikt rettet mot de språklige vansker pasienten har. I kronisk fase bør det vurderes å gjennomføre perioder med strukturert intensiv språkterapi (jf Nasjonal retningslinje for rehabilitering ved hjerneslag).

Informasjon til og opplæring av familie og nærpersoner om afasi er også en viktig del av afasirehabiliteringen.

Videre bør pårørende og andre omsorgspersoner få informasjon og opplæring i teknikker som kan hjelpe den afasirammede til å delta i kommunikasjon på best mulig måte.

Hvordan man best kommuniserer med den enkelte afasirammede vil være forskjellig fra person til person. Ofte vil man i samspill med den afasirammede, pårørende og gjennom felles erfaring finne frem til gode kommunikasjonsmåter.

Kommunikasjon er mer enn selvet ordet. Det vil si at i tillegg til ordene vi sier, bruker vi også såkalt nonverbal kommunikasjon som hånd- og kroppsbevegelser, tegn, kroppsholdninger og mimikk. Som huskeregel for alt vi bruker i kommunikasjon kan det brukes K.O.S.A.R. – som står for kroppsspråket, ordene, stemmen, artikulasjonen, rytmen.

Selv om kommunikasjonen alltid vil være forskjellig fra person til person, finnes det noen generelle råd. Rådene kan virke enkle, men å gjennomføre disse i kommunikasjonen med afasirammede krever en aktiv og bevisst holdning.

Generelle råd

• Sett av mer tid enn du gjør til mennesker uten afasi. Ta pauser og gi den afasirammede tid til å svare.
• Snakk rolig med normalt tonefall.
• Snakk direkte til den afasirammede og ha blikkontakt.
• Pass på at den afasirammede kan "lese” ansiktet og kroppsspråket ditt.
• Bruk korte, konkrete setninger. Snakk enkelt, men ikke barnslig.
• Del lange budskap inn i flere korte setninger.
• Du kan understreke det du snakker om ved å bruke kroppsspråk, gester og andre hjelpemidler.
• For noen kan det være en støtte at du skriver setningen eller nøkkelord samtidig med at du sier det. Bruk stor og tydelig skrift.
• Alternativt kan du tegne det du snakker om.
• Se etter signal som viser at den afasirammede har forstått det du sier.
• Gjenta budskapet flere ganger hvis nødvendig. Prøv å si det på en annen måte.
• Oppmuntre den afasirammede til å bruke kroppsspråk og non-verbal kommunikasjon (gester, skrive, tegne, peke, hjelpemidler osv). Husk at dette for de fleste er uvant. Det føles mer naturlig å gjøre det dersom du selv bruker slik kommunikasjon i samtalen.

Sunnaas sykehus' retningslinjer for rehabilitering for afasi som beskrevet overfor støttes av en internasjonal konsensus, som ble publisert som topp 10-liste for anbefalinger innen afasirehabilitering. Disse er gjengitt i original nedenfor.

Top 10 best practice recommendations for aphasia rehabilitation

1. All patients with brain damage or progressive brain disease should be screened for communication deficits.
2. People with suspected communication deficits should be assessed by a qualified professional (determined by country); Assessment should extend beyond the use of screening measures to determine the nature, severity and personal consequences of the suspected communication deficit.
3. People with aphasia should receive information regarding aphasia, aetiologies of aphasia (e.g., stroke) and options for treatment. This applies throughout all stages of healthcare from acute to chronic stages.
4. No one with aphasia should be discharged from services without some means of communicating his or her needs and wishes (e.g., using AAC, supports, trained partners) or a documented plan for how and when this will be achieved.
5. People with aphasia should be offered intensive and individualized aphasia therapy designed to have a meaningful impact on communication and life. This intervention should be designed and delivered under the supervision of a qualified professional.
1. Intervention might consist of impairment oriented therapy, compensatory training, conversation therapy, functional/participation oriented therapy, environmental intervention and/or training in communication supports or augmentative and alternative communication (AAC)
2. Modes of delivery might include individual therapy, group therapy, telerehabilitation and/or computer-assisted treatment.
3. Individuals with aphasia due to stable (e.g., stroke) as well as progressive forms of brain damage benefit from intervention.
4. Individuals with aphasia due to stroke and other static forms of brain damage can benefit from intervention in both acute and chronic recovery phases.
6. Communication partner training should be provided to improve communication of the person with aphasia.
7. Families or caregivers of people with aphasia should be included in the rehabilitation process. 
1. Families and caregivers should receive education and support regarding the causes and consequences of aphasia.    
2. Families and caregivers should learn to communicate with the person with aphasia.
8. Services for people with aphasia should be culturally appropriate and personally relevant.
9. All health and social care providers working with people with aphasia across the continuum of care (i.e., acute care to end-of-life) should be educated about aphasia and trained to support communication in aphasia.
10. Information intended for use by people with aphasia should be available in aphasia-friendly/ communicatively accessible formats.
    

Tilpasset fra: Nina Simmons-Mackie, Linda Worrall, Laura L. Murray, Pam Enderby, Miranda L. Rose, Eun Jin Paek & Anu Klippi on behalf of the Aphasia United Best Practices Working Group and Advisory Committee (2016): The top ten: best practice recommendations for aphasia, Aphasiology, DOI: 10.1080/02687038.2016.1180662 ​