Uønskede hendelser

Antall hendelser behandlet i Pasientsikkerhetsutvalget (PSU) og vurdert som alvorlige:

• fordelt på type hendelse (kategori)
• fordelt på instans hendelsen er varslet til

Hendelsestyper

Når man melder en pasienthendelse velger man mellom ni hendelsestyper for å forklare hva som skjedde/gikk galt. Man velger den kategorien som beskriver hendelsen mest spesifikt. Det finnes ni ulike hendelsestyper:

• Pasientadministrasjon: administrative forhold vedrørende pasientbehandling (logistikk eller støttefunksjoner), for eksempel hendelser relatert til planlegging av pasientens opphold eller forløp i helsevesenet.
• Diagnostikk/utredning: hendelser i forbindelse med sykdomsutredning, diagnostiske tester, prøver, målinger, kontroll og vurderinger. Diagnostikk/utredning kan være feilaktig/utilstrekkelig utført, utført til feil tid, feil prosedyre eller utført på feil kroppsdel/-side.
• Behandling og pleie: hendelser i forbindelse med behandling og pleie. Behandling og pleie kan være feilaktig/utilstrekkelig utført, utført til feil tid, feil utøvelse av prosedyre eller utført på feil kroppsdel/-side.
• Fall og uhell: hendelser hvor pasienten falt eller var utsatt for et uhell i forbindelse med behandling eller transport/flytting.
• Dokumentasjon/informasjon: gjelder dokumentasjon av behandling og pleie i pasientjournal. Omfatter forhold der det var dokumentasjon/informasjon som var problemet eller feilen, ikke vurderingen eller utførelsen av behandling eller pleie.
• Infeksjon: gjelder helsetjenesteassosierte infeksjoner, det vil si infeksjoner som ikke var til stede eller var i inkubasjonstiden da pasienten ble innlagt på sykehuset.
• Legemidler og blod: inkluderer infusjons- og injeksjonsvæsker, også parental ernæring og blodprodukter. Blodprodukter fra legemiddelprodusent klassifiseres som legemidler, mens blodkomponenter fra blodbank klassifiseres som blod.
• Medisinsk/teknisk utstyr: hendelser ved bruk av medisinsk eller annet teknisk utstyr til behandling og diagnostikk. Omfatter svikt av utstyret, inklusive problemer med brukerveiledning eller emballasje, samt avvik ved anvendelsen (feilanvendelse, ikke-rengjort utstyr, feilkobling av slanger).
• Pasientatferd: hendelser der en pasient påfører seg selv eller medpasienter en uønsket situasjon. Inkluderer vold, aggresjon, trusler, egenskade, selvmord, selvmordsforsøk, rømming eller unndragelse fra behandling.

1. tertial

Antall uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

• Pasientadministrasjon: 0
• Diagnostikk/utredning: 0
• Behandling og pleie: 0
• Fall og uhell: 0
• Dokumentasjon/informasjon: 0
• Infeksjon: 0
• Legemidler: 0
• Medisinsk utstyr: 0
• Pasientatferd: 0
  

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

2. tertial

Antall uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

• Pasientadministrasjon: 0
• Diagnostikk/utredning: 0
• Behandling og pleie: 0
• Fall og uhell: 1
• Dokumentasjon/informasjon: 0
• Infeksjon: 0
• Legemidler: 0
• Medisinsk utstyr: 0
• Pasientatferd: 0
  

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

3. tertial

Antall uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

• Pasientadministrasjon: 0
• Diagnostikk/utredning: 0
• Behandling og pleie: 0
• Fall og uhell: 1
• Dokumentasjon/informasjon: 0
  
• Infeksjon: 0
• Legemidler: 0
• Medisinsk utstyr: 0
• Pasientatferd: 0
  

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

1. tertial

Antall uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

• Pasientadministrasjon: 0
  
• Diagnostikk/utredning: 0
  
• Behandling og pleie: 1
  
• Fall og uhell: 0
  
• Dokumentasjon/informasjon: 0
  
• Infeksjon: 0
  
• Legemidler: 5
  
• Medisinsk utstyr: 0
  
• Pasientatferd: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

2. tertial

Antall uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

• Pasientadministrasjon: 2
• Diagnostikk/utredning: 0
• Behandling og pleie: 2
• Ernæring: 0
• Sår: 0
• Fall og uhell: 1
• Dokumentasjon/informasjon: 0
• Infeksjon: 0
• Legemidler: 7
• Medisinsk utstyr: 1
• Pasientatferd: 1

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

3. tertial

Antall uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

• Pasientadministrasjon: 0
• Diagnostikk/utredning: 0
• Behandling og pleie: 1
• Ernæring: 0
• Sår: 0
• Fall og uhell: 1
• Dokumentasjon/informasjon: 1
• Infeksjon: 0
• Legemidler: 0
• Medisinsk utstyr: 0
• Pasientatferd: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

15. mai 2019 ble meldeordningen til Helsedirektoratet (3-3 meldinger) avviklet. Statistikk frem til denne datoen er derfor ikke publisert.

2. tertial

Antall meldte uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

• Pasientadministrasjon: 0
• Diagnostikk/utredning: 0
• Behandling og pleie: 3
• Fall og uhell: 3
• Dokumentasjon/informasjon: 0
• Infeksjon: 0
• Legemidler: 3
• Medisinsk utstyr: 1
• Pasientatferd: 1

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

3. tertial

Antall meldte uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

• Pasientadministrasjon: 0
• Diagnostikk/utredning: 1
• Behandling og pleie: 4
• Fall og uhell: 1
• Dokumentasjon/informasjon: 0
• Infeksjon: 1
• Legemidler: 1
• Medisinsk utstyr: 0
• Pasientatferd: 0
  

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

Trykksår oppstått ved annet sykehus - 2020

En pasient legges inn på Sunnaas etter et kortere opphold ved akuttsykehus. Ved ankomst tilbake til Sunnaas oppdages det at et avgrenset område med rød hud (trykkskade grad 1) som under oppholdet ved akuttsykehuset har utviklet seg til grad 2 (blemme hudavskrapning eller sprekker i huden), samt et nytt område med trykkskade grad 1.

Vurdering og tiltak

Pasienten har selv etterspurt hjelp til stillingsendring og trykkavlastning uten at dette er hensyntatt ved akuttsykehuset. I behandlingsplanen som fulgte pasienten ved overføring til akuttsykehuset er det presisert at stillingsendring er nødvendig for å beskytte pasientens hud.

Pasienten ble ivaretatt ved at sår ble stelt og trykkavlastende bandasje ble lagt på etter tilbakeføring til Sunnaas sykehus HF. Plan for hyppig stillingsendring hele døgnet ble iverksatt. For å følge opp pasienten framover, ble det opprettet en sårjournal.

Aktuell avdeling ved akuttsykehuset ble kontaktet for å informere om hendelsen. Betydningen av å informere mottagende instans er understreket blant personalet ved Sunnaas sykehus HF, og det er utarbeidet en sjekkliste som skal følge pasienten ved overføring til annen helseinstitusjon.

Trykksår grad 1 - 2016

Pasient pådro seg trykksår grad 1 etter å ha blitt liggende på kateterslangen, etter hjelp til stillingsendring i løpet av natten.

Rødhet i huden ble oppdaget av dagvakten og strakstiltak og avlasting ble iverksatt. Nattevaktene fikk informasjon om hendelsen for å bevisstgjøre risiko for pasientskade i tilsvarende tilfeller.

Vurdering

Pasientsikkerhetsutvalget mener at strakstiltak er gjennomført tilfredsstillende, men at det bør gjennomføres ytterligere forebyggende tiltak. Forebygging av trykksår og observasjon av permanent blærekateter blir tema på fagdag for nattevakter.

Undervisning av alt personale om forbygging av trykkskader gjennom riktig leiring av pasienter skal gjennomføres.

Publisert 03.03.2016

I forbindelse med gjennomgang av pasientens medisiner etter innleggelse ble det oppdaget at informasjonen i kjernejournalen ikke samsvarte med den faktiske doseringen. Samstemming av legemiddelliste, utført av lege i etterkant, avdekket for lav dose av et medikament.

Tiltak som ble gjort

Dose endret. Hyppige kontroller under oppholdet.

En pasients legemiddelliste ble kun basert på pasientens opplysning ved innkomst. En uke etter innleggelse, avdekket samstemming av legemiddelliste fravær av et viktig medikament. Pasienten fikk følger p.g.a utelatt medikament. Dette medførte at han fikk økte symptomer og at hans planer om å begynne kjøreopplæring måtte utsettes.

Tiltak planlagt

Pasienten kommer tilbake til avdeling for et oppfølgingsopphold og vil da bli ivaretatt med hjelp til søknad om dispensasjon førerkort hvis 6mnd anfallsfri på medikasjon.

Vurdering

Foretakets retningslinje beskriver at opptak av legemiddelanamnese og samstemming av legemiddelliste skal starte når pasienten ankommer sykehuset.

Fagdirektør og provisor er orientert for å følge opp retningslinjer og prosedyrer. Medisinsk fagsjef og leder for legene skal sikre systematisk opplæring.

Samstemming av legemiddellister følges opp ved punktvise målinger og tertialvise rapporteringer. Dokumentasjon på at legemiddellisten er samstemt gjøres i elektronisk kurve, MetaVision. Punktmålinger og rapportering er intensivert til mnd. foretagende.

​​Fall unde​r påkledning uten tilsyn. Pasient med hjerneskade.

Hendelse

Vurd​ering

Fallhendelser 2019 o​g 2020

Det har vært 15 fallhendelser kategorisert som alvorlige 2019 og 1 medio juli 2020. Utfallet for den enkelte pasient har vært fra små skader med kutt og sårskader til beinbrudd og ny hjerneskade.

Vurdering

Det gjøres en screening av risiko for fall ved innleggelse på alle nye pasienter. Hvis det er risiko på større enn 2, dvs. svarer ja på 2 av 5 spørsmål angående fallrisiko, skal det iverksettes tverrfaglige fallforebyggende tiltak. Dette skal dokumenteres i behandlingsplan og følges opp med mål i pasientens målplan.
Mange av fallhendelsene skjer under forflytning.

Tiltak

I etterkant av hendelsene har det vært gjennomgang av rutiner vedrørende oppfølging av pasienter med fallfare og samt vurdering av hvordan disse følges opp i praksis.

Implementering av nye rutiner og påminnelser om eksisterende gjøres på alle fagdager.

Oppfriskning av kunnskap om forflytningsteknikk er satt i gang.

Rutine om nivå for oppfølging av pasienter med ervervede hjerneskader er revidert og formidlet til ansatte.

Publisert 19.08.2020

Pasient falt på gulvet under egenforflytning fra rullestol og over i seng, på pasientrom. På grunn av hjerneskaden hadde pasienten store vansker med å uttrykke seg og forstå det som ble kommunisert. Det var vurdert slik at pasienten skulle sikres i rullestol når personalet ikke var tilstede. Denne rutinen var ikke fulgt i dette tilfellet. Da personalet kom til rommet, hadde pasienten kliniske tegn på fraktur i høyre ben.
Pasienten ble innlagt annet sykehus for videre diagnostikk og behandling. Det ble konstatert brudd.

Vurdering og tiltak

En pasient som ikke mestrer egenforflytning skal ikke være uten tilsyn eller sikring.
Behandlingsplanen skal inneholde tydelige sikringstiltak. Rutine for systematisk oppfølging og gjennomgang av pasientens behandlingsplan, er sikret.
Virksomheten har gode rutiner for å kartlegge risiko for fall og hvilke tiltak som skal inn i behandlingsplanen for god oppfølging.

Publisert 14.05.2018

Pasient ble transportert for undersøkelse til et annet sykehus av Persontransport Norge AS. Pasienten satt i manuell rullestol, uten å være ordentlig sikret. Etter en brå nedbremsing holdt pasienten på å falle ut av stolen. Pasienten pådro seg en klemskade i det ene låret og ble innlagt på akuttsykehus dagen etter hendelsen, hvor det ble påvist kraftig blødning i låret.

Hendelsen ble meldt Persontransport Norge AS. Aktuell sjåfør ble orientert om skadeomfanget og det ble foretatt en grundig gjennomgang av interne rutiner.

Personer med en ryggmargsskade har nedsatt sensibilitet og har derfor behov for å sitte på trykkavlastende pute for å forebygge trykksår. Pasientene må festet forsvarlig under transport og personer med nedsatt sensibilitet bør i tillegg sitte på trykkavlastende pute. Pasientsikkerhetsutvalget anbefaler at det utarbeides en frase i rekvisisjonsskjema som sikrer forsvarlig sikring av pasient under pasienttransport.

Publisert 30.04.2018

Pasienten lente seg bakover med rullestolen og falt i gulvet. Dette skjedde da pasienten hadde en pause fra trening. Pasienten var alene da hendelsen skjedde.

Tippesikringer var ikke festet etter at pasienten hadde deltatt på rullestolteknikk. Pasienten ble tilsett av lege. Det ble tatt røntgen og påvist ribbensbrudd. Hendelsen er diskutert med fysioterapeutene og tatt opp i fora med pasienter. Det er veldig viktig å sørge for at tippesikringer monteres tilbake etter endt treningsøkt.

Publisert 28.02.2018

Pasient med kjent forsvinningsfare og kontinuerlig tilsyn, forsvant fra avdelingen om kvelden. Rutiner for å sikre pasienter med slike utfordringer ble delvis fulgt.
Tiltak som beskrevet i interne rutiner for forsvunnet pasient ble iverksatt umiddelbart da hendelsen ble oppdaget.

Vakthavende lege ble kontaktet. Det ble foretatt søk inne i sykehuset og i nærmiljøet. Klinikkoverlege, avdelingsleder og klinikksjef ble varslet. Det ble besluttet å tilkalle bistand fra politi.

Pasienten ble funnet av politiet om morgenen neste dag, uskadd og gående langt fra sykehuset.

Vurdering og tiltak

Pasienter med kjent forvirringstilstand og forsvinningsfare skal følges tett og personalet skal alltid vite hvor pasienten befinner seg.

Pasientsikkerhet for pasienter som er i fare for forsvinning diskuteres regelmessig i avdelingens møter og fora. Rutiner er gjennomgått med alle som arbeider med pasienter med disse utfordringene.

Prosedyre for oppfølging av pasienter med kjent forsvinningsfare innskjerpes med at det skal skaffes en oversikt over pasientens klær, sko, telefon(er), bankkort og kontanter slik at det kan gis et mer nøyaktig signalement til politi/letemannskap.

En slik hendelse kunne ha fått alvorlige konsekvenser for pasienten.

Publisert 05.12.2016

Pasient gikk ut fra sengen mot ytterdøren, og falt på gulvet. Hadde ikke tatt på seg sko, og skled på glatte støttestrømper.

Falt bakover, fikk et kutt i bakhodet som blødde og andre kutt som blødde. Lege ble tilkalt, kuttene behandlet og tilsyn forordnet utover kveld og natt.

Vurdering

Pasienten ble ved innleggelse screenet for fallrisiko der man fant moderat risiko og tiltak ble iverksatt.

Et generelt tiltak for alle pasienter er å sørge for at skotøy/ganghjelpemidler alltid er tilgjengelig.

Et foreslått innovativt tiltak er å bruke antiskli støttestrømper. Dette kan være spesielt nyttig for pasienter med kognitive utfordringer.

Publisert 05.12.2016

Pasient kjørte i grøften med elektrisk rullestol/scooter under utprøving. Pasienten fikk brystsmerter, og ble undersøkt av lege. Pasienten pådro seg ingen skader og brystsmertene gav seg.

Årsaken til hendelsen vurderes som for høy fart og feil manøvrering av rullestolen. I henhold til retningslinjer skal det før rullestolutprøving gjøres en grundig kartlegging, opplæring, og justering av stolens fart. I dette tilfellet ble teknisk opplæring i bruk av elektrisk rullestol ikke prioritert. Pasienten hadde ikke god nok kunnskap om stolens kjøreegenskaper

Vurdering

En slik hendelse kunne fått langt mer alvorlige konsekvenser for pasient som prøver ut elektrisk rullestol. Retningslinjer for opplæring i bruk av elektrisk rullestol er gjennomgått med alle ergoterapeutene. Opplæring skal prioriteres. Ergoterapeut skal kartlegge synsfunksjon og kognitiv funksjon i forkant av utprøving, samt justere innstilling av rullestol på lav fart.

Publisert 03.03.2016

Pasient med nedsatt sensibilitet pådro seg 2. grads forbrenning på rygg etter at varmeflaske ble tilbudt i påvente av effekt av smertemedisin om natten. For pasienten medførte hendelsen begrensninger i mobilisering under rehabiliteringen.

Pasient med nedsatt sensibilitet pådro seg 2. grads forbrenning på rygg etter at varmeflaske ble tilbudt i påvente av effekt av smertemedisin om natten. For pasienten medførte hendelsen begrensninger i mobilisering under rehabiliteringen.

Retningslinjer og anbefalinger finnes i sykehusets elektroniske håndbok, som påpeker at pasienter som har nedsatt sensibilitet ikke skal ha lokal varmebehandling.

Vurdering

Pasientsikkerhetsutvalget understreker at klinisk personale på Sunnaas sykehus, skal vite at pasienter med nedsatt sensibilitet på grunn av fysisk eller mental sykdom IKKE skal ha lokal varmebehandling som varmeflaske eller ispose. Hendelsen behandlet i klinikkledelsen, og læringseffekten er ført videre ut til alle avdelinger. Det vises til Kunnskapssenterets notat fra september 2014 Varmetiltak kan gi brannskade.

Publisert 15.01.2016