Individuell plan og koordinator

Alle pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP). Planen skal bare utarbeides dersom du selv ønsker det. Uavhengig av om du ønsker individuell plan, skal du som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester få tilbud om en koordinator i spesialisthelsetjenesten og/eller kommunen.

Individuell plan

Individuell plan (IP) er et verktøy, i form av et planleggingsdokument, og en strukturert samarbeidsprosess hvor tjenester fra ulike fag, nivåer og sektorer ses i sammenheng, og innrettes slik at du som pasient/bruker kan bli i stand til å nå dine mål. Planen skal oppdateres kontinuerlig og være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudene.

Dine mål, ressurser og helhetlige behov for tjenester skal danne grunnlag for valg og prioritering av tiltak i planen. Det er derfor viktig at du som pasient/bruker deltar aktivt i utarbeidelse av planen. Pårørende kan medvirke i planarbeidet dersom du ønsker det.

Koordinator

Koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinator oppnevnes i forbindelse med individuell plan, men skal også tilbys selv om du takker nei til individuell plan.

Formålet med individuell plan og koordinator er å

sikre at du som pasient/bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud
sikre din medvirkning og innflytelse
styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og deg som pasient/bruker og eventuelt dine pårørende
styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer

Det er de koordinerende enhetene i helseforetakene og i kommunene som har det overordnede ansvaret for arbeidet med individuell plan og koordinator.

Informasjonsbrosjyre om individuell plan (Helsedirektoratet)

Prosjektet "Min oversikt IP" var et samarbeid mellom Helseetaten i Oslo kommune og Sunnaas sykehus HF. Formålet med prosjektet var å utforske forutsetninger - og beskrive et kunnskapsgrunnlag - slik at en digital individuell plan kan ivareta pasient og bruker oversikt over aktuelle tjenester som han/hun er mottaker av. Prosjektet ble avsluttet i september 2019. Det ble utarbeidet to rapporter fra prosjektet, hvor målet har vært å beskrive et kunnskapsgrunnlag om nåsituasjon - og en ønsket fremtidig situasjon - for en digital individuell plan.

Et av de viktigste budskapene fra informantene som deltok i dybdeintervjuer og på workshop er at fremtidens digitale individuelle plan må være et kommunikativt, oversiktlig og fleksibelt verktøy med pasienten og brukeren i sentrum.

Gjennom brukerintervjuer og en tverrfaglig workshop avdekket prosjektet problemstillinger knyttet til dagens praksis innen bruk av IP: Herunder at IP stadig er hovedsakelig brukt i papirform og at nåværende digitale løsninger er vanskelige å ta i bruk. I tillegg savnes det gode rutiner for opplæring og informasjon om IP. Brukermedvirkningen ved opprettelse og vedlikehold av IP bør økes. Samarbeidet på tvers av tjenestenivåer er vanskelig å få til og flere aktører peker på at koordinatorrollen bør styrkes. Videre ønsker brukerne, de pårørende og koordinatorer at IP i framtiden skal støttes av et digitalt og individuelt tilpasset verktøy som tilbyr aktørene tilgang og informasjon om IP, i tillegg til en oversikt over tilgjengelige og tildelte tjenester. Det ønskes et sterkere samarbeid på tvers av tjenestenivåer, og at en digital IP i større grad skal “eies” av brukerne og vedlikeholdes sammen med de. En digital IP bør gi brukerne og andre tilkoblede aktører en god oversikt og en mulighet for effektiv informasjonsutveksling. En slik løsning vil lette behovet for den kontinuerlige koordineringen av tjenester og sikre trygge overganger ved ulike steg i brukernes livsreise.

Prosjektrapport (hovedrapport)

Signaturrapport (kortversjon av hovedrapporten)

Kontakt: Regional koordinerende enhet, Sunnaas sykehus HF rke@sunnaas.no

e-læringskurs om koordinator og individuell plan (Kompetansebroen)

e-læringskurs om individuell plan og koordinator (Helsedirektoratet)

e-læringskurs om koordinator i spesialisthelsetjenesten (Sunnaas sykehus)

Lov om pasient- og brukerrettigheter, Lovdata

Lov om spesialisthelsetjenesten, Lovdata

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, Lovdata

Lov om helsepersonell, Lovdata

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, Lovdata

Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator, Helsedirektoratet