Koordinering, ansvarsgruppe, individuell plan, utredning av funksjon, kontaktlege

En koordinator er en tjenesteyter som skal:

• sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud
• sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse
• styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende
• styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer

Retten til en koordinator står nevnt i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 1.

Du kan lese mer om individuell plan og koordinatorrollen på helsedirektoratets sider.  

Du kan henvende deg til din kommune for å få mer informasjon om hvordan du søker individuell plan og koordinator.

Som en del av Likeverdsreformen skjer det endringer knyttet til koordinatorordningen for familier med barn og unge med alvorlige funksjonsnedsettelser. Fra 1. august 2022 blir retten til Barnekoordinator lovfestet.

“Familier som har eller venter barn med alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne, og som vil ha behov for langvarige og sammensatte eller koordinerte helse- og omsorgstjenester og andre velferdstjenester, har rett til barnekoordinator i samsvar med helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 a”.

Fra Lov om endringer i velferdstjenesteordningen (samarbeid, samordning og barnekoordinator) § 2-5c: Rett til Barnekoordinator.

Dersom en person har kontakt med flere fagpersoner over tid, kan det være behov for å koordinere tjenestene ved å opprette en ansvarsgruppe. Opprettelsen av ansvarsgruppe er et kommunalt ansvar. Ansvarsgruppe er ingen lovfestet rettighet, men brukes ofte for samordning av tjenester. Dette skal også gi bruker eller pårørende en oversikt over rettigheter og tiltak som kan anvendes etter den enkeltes behov eller ønsker.

Deltagere i ansvarsgruppen har et faglig ansvar for tjenesten de representerer. Det er brukerens behov som til enhver tid avgjør sammensetningen i gruppen. Skal tiltak for koordinering og oppfølging  oppleves som nyttig  , forutsetter dette at alle bidragsyterne kjenner personen det gjelder og de aktuelle problemstillingene . En slik forståelse kan være et resultat av arbeidet i en ansvarsgruppe.

I den senere tid er det økt fokus på individuell plan som et tiltak for å bidra til et koordinert tjenestetilbud for den enkelte. Formålet med IP det samme som for koordinator, nemlig å bidra til et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud på tvers av fagområder, nivåer og sektorer og sikre at det til enhver tid er én tjenesteyter med hovedansvar for oppfølging og koordinering.

Kommunen har ansvaret for utarbeidelse og oppfølging av IP der det er behov for dette. IP er et overordnet plandokument og vil ikke erstatte behovet for detaljerte delplaner. Individuell opplæringsplan (IOP), behandlingsplaner, treningsprogrammer og attføringsplaner, kan inngå som deler av den individuelle planen.   

Tjenestemottaker har rett til å delta i arbeidet med sin IP og samarbeide om utformingen av målene i planen. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning tjenestemottakeren og pårørende ønsker det. IP skal konkretisere behovet for tjenester og hvordan behovene skal dekkes.

Se film om individuell plan fra veiviseren.no:

Mer informasjon om individuell plan

Les mer om individuell plan hos HelseNorge

Les mer om individuell plan i tidsskriftet til Ryggmargsbrokk og hydrocephalusforneingen (Nr 1, 2021)

Særlig for barn som i alvorlig grad er påvirket av en diagnose, vil det være både nødvendig og hensiktsmessig å utarbeide rutiner eller planer for å forbygge eller forholde seg til utfordringer og problemstillinger som oppstår. Eksempelvis ved avbrudd i opplæring og utdanning i forbindelse med operasjoner o.a. Ved behov for tilpasset undervisning skal det utarbeides en individuell opplæringsplan (IOP), for eksempel i kroppsøving.

Ved overgang til arbeidslivet kan det i noen sammenhenger være hensiktsmessig å lage en handlingsplan/attføringsplan/oppfølgingsplan sammen med NAV. Planen skal inneholde mål og delmål ved valg av fremtidig yrke. Ved behov for midlertidige eller varige omsorgstjenester, kan det også være fornuftig å nedfelle rutiner og mål i en skriftlig avtale eller plan. Det kan være særlig viktig  når tjenestene utføres av mange personer.

Det kan være uenighet mellom tjenestemottaker og tjenesteapparat om behovet for tiltak og hvilke mål det skal arbeides mot. Dette kan skyldes manglende kunnskap og forståelse hos tjenesteapparatet om de sammensatte problemene personer med en sjelden diagnose kan ha.

For å synliggjøre hvordan diagnosen påvirker dagliglivet, kan det være nyttig å utarbeide en funksjonsvurdering eller funksjonsbeskrivelse. En døgnklokke som viser hverdagens gjøremål i en "normalsituasjon" kan være et utgangspunkt. Samtidig må det vises til at smerter, tretthet, dagsform og andre faktorer påvirker hverdagen og hvilke tiltak som eventuelt kan avhjelpe situasjonen.

En slik vurdering kan være avgjørende for å påvise forskjeller i behov for omsorg og praktisk bistand i forhold til funksjonsfriske, og gi grunnlag for vedtak om behovsprøvde stønader. Utredningene kan også være et virkemiddel ved vurdering av behov for tilrettelegging og tilpassing av bolig. En funksjonsvurdering kan også være et viktig verktøy ved utforming av individuell plan eller for å planlegge aktiviteter og gjøremål både for barn og voksne.

Funksjonsvurderinger kan utarbeides av lokalt tjenesteapparat, attføringsbedrift, NAV eller andre fagpersoner som kjenner den aktuelle personen godt. Habiliteringstjenesten er også en instans som etter henvisning fra fastlege i noen tilfeller kan foreta nødvendige utredninger som supplerer den kunnskapen som foreligger. Det er også mulig å skrive sin egen funksjonsvurdering.