Diagnostikk, behandling og oppfølging
Medisinske forhold ved sjeldne medfødte bensykdommer
Sjeldne medfødte bensykdommer, såkalte skjelettdysplasier, er en gruppe arvelige tilstander som først og fremst påvirker ben og brusk. Andre organer kan i varierende grad være påvirket. I tillegg til å finne informasjon om utredning, diagnostikk, behandling og oppfølging av skjelettdysplasiene, vil du her kunne lese om skjelettets utvikling, hvordan vekst skjer og om navngivning og klassifisering av skjelettdysplasier. Nederst på siden finner du informasjon om aktuelle fag- og brukermiljøer.
Skjelettdysplasiene (osteokondrodysplasiene) representerer en svært heterogen gruppe med sjeldne bensykdommer som alle påvirker skjelettets utvikling. De fleste av dem er genetisk betinget. Per i dag omfatter den nyeste klassifiseringen (nosologien) 461 ulike sjeldne bensykdommer (1). Vi vet ikke sikkert hvor mange som har en skjelettdysplasi. Antatt forekomst varierer fra 1,5 til 9 personer per 10 000 fødte.
Skjelettdysplasiene kan oppstå når som helst fra før fødsel (i svangerskapet), til voksen alder. Alvorlighetsgraden er høyere, desto tidligere forandringene oppstår. Noen dør før, eller i forbindelse med, fødsel (2).
De fleste vokser opp, og lever sine liv som folk flest. Mange har nytte av tilrettelegging og tilpasset fysisk aktivitet og trening for å kunne fungere best mulig.
Skjelettets funksjon og betydning ved skjelettdysplasier
Skjelettet har mange viktige funksjoner:
- virker som støtte for bløtdeler, for eksempel muskulatur.
- beskytter vitale organer som hjertet, lunger og hjernen
- utgjør kroppens viktigste kalsiumreservoar
- rommer den bloddannende beinmargen
- danner vektstenger som musklene kan virke på
- bestemmer i stor grad kroppens form
Ved de ulike skjelettdysplasiene kan alle disse funksjonene bli påvirket i varierende grad.
Utviklingen av skjelettet
Utviklingen av skjelettet skjer ved to ulike prosesser (3):
- Intramembranøs forbeining (ossifikasjon) –en direkte mekanisme for utvikling av bein, der de mesenkymale stamcellene utvikler seg direkte til bein. De flate knoklene i bekken, hodeskalle og krageben dannes via denne prosessen.
- Endokondral forbeining (ossifikasjon) –en indirekte mekanisme for utvikling av bein, som er langt mer komplisert. Prosessen er et samspill mellom bruskceller (hyalin), beinbyggende celler (osteoblaster), beinresorberende celler (osteoklaster) samt en rekke signalmolekyler og reseptorer. De fleste knoklene (blant annet alle de lange rørknoklene) dannes på denne måten.
Hvordan skjer vekst?
Tar vi utgangspunkt i en lang rørknokkel, som for eksempel lårbenet (femur) eller overarms-benet (humerus), deles knokkelen inn i tre deler (se figur 1):
- knokkelenden som kalles epifysen
- skaftet som kalles diafysen
- området mellom skaftet og enden som kalles metafysen.
Mellom metafysen og epifysen ligger de såkalte vekstskivene (epifyseskivene)
Figur 1: Knokkel (lårben) i vekst hos barn i ca. 10 årsalderen
Vekstskivene har ingen egen blodforsyning og får all sin næring fra metafysen som er det mest blodfylte (karrike) området i knokkelen. Det er også i dette området at dannelse og nedbryting av ben (benomsetningsprosessen) er størst. Epifyseskivene er skjelettets vekstorganer og er utslagsgivende for hele kroppens lengdevekst. En utviklingsfeil i disse skivene vil kunne føre til kortvoksthet. Det er imidlertid et tett samspill mellom knokkelens ulike deler, og skader på knokkelens andre deler vil også kunne påvirke knokkelens form og vekst i ulik grad.
Navngivning av skjelettdysplasiene
Navnene på diagnosene har ulike utgangspunkt, og kan ofte si noe om hvilke fysiske (kliniske) forandringer man finner. Det kan være:
- Betegnelser laget etter hvilken del av rørknokkelen som er mest forandret (se figur 1), for eksempel blir endring i metafysen til metafyseal, epifysen til epifyseal og diafysen til diafyseal dysplasi.
- Betegnelser på hvilke knokler som er endret, for eksempel ryggvirvlene (spondylo), overarm (humero) og lårben (femuro), som blir til spondylohumerofemoral dysplasi.
- En kombinasjon av de to punktene over, som for eksempel påvirkning av ryggvirvlene og endring i epifysen som blir til spondyloepifyseal dysplasi.
- Beskrivelse av skjelettet som for eksempel tvunnet (diastrofisk), endrende (metatrofisk) eller dødbringende (thanatrofisk).
De ulike navnene kan være kombinert med termer som medfødt = congenita eller sen forandring = tarda, for eksempel spondylo-epifyseal dysplasi congenita eller tarda
I noen tilfeller har diagnosen fått navn etter personen(e) som først beskrev tilstanden som ved Kniests dysplasi eller McCune-Albrights syndrom.
Klassifisering av skjelettdysplasiene
I henhold til gjeldende klassifisering (nosologi) er de 461 skjelettdysplasiene delt inn i 42 grupper på grunnlag av molekylære, biokjemiske og radiologiske funn (1). Innen hver av de 42 gruppene finnes beslektede typer bensykdommer av svært ulik alvorlighetsgrad.
Orphanet, som er verdens største database for sjeldne diagnoser, har et hovedkapittel som heter «sjeldne bensykdommer» (4). Her er skjelettdysplasiene delt inn i hovedgrupper og undergrupper der diagnosene er fordelt med utgangspunkt i hvordan de påvirker skjelettet, direkte eller indirekte.
Sjeldne bensykdommer tilhører hovedgruppen «Sjeldne genetiske bensykdommer» (ORPHA: 183524). TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser har hovedansvar for undergruppene:
- primære bendysplasier (ORPHA: 364526), som medfører utviklingsforstyrrelser i brusk- og benvev
- sjeldne dysostoser (ORPHA: 364559), som medfører misdannelser (malformasjoner) i ett eller flere skjelettelementer
Utredning og diagnostikk av personer med skjelettdysplasier
Når skal man mistenke en skjelettdysplasi?
Det er to hovedformer av skjelettdysplasier:
- De som utvikler seg i svangerskapet (prenatalt), og som ofte representerer de mest alvorlige formene (2). Disse formene mistenkes blant annet ved funn (manglende vekst, bøyde eller korte rørknokler, defekt ryggrad, forandret form på brystkassen, brudd, manglende forbeining) på rutine ultralyd (5).
- De som utvikler seg etter fødsel (postnatalt) og som mistenkes ved følgende kliniske funn:
- kortvoksthet – nedsatt eller forsinket lengdevekst er vanligste kjennetegn
- skjelettforandringer (skjelettdeformiteter, som skjev rygg, bøyde rørknokler etc.)
- gjentatte brudd
- tilfeldige funn på røntgen - som for eksempel kuler på skjelettet (osteokondromer)
- påvirkning av benmetabolismen (D-vitamin mangel, lite fosfat o.l.)
Utredningen bør innholde
Familiehistorie
En kartlegging av familiehistorien er viktig med tanke på arv, og bør inneholde følgende informasjon:
- Er det noen i familien som har kjent beinsykdom (skjelettdysplasi)?
- Er det andre i familien som er kortvokste (spesielt foreldre)?
- Er det andre i familien (førstegradsslektninger – foreldre og søsken) som har hatt gjentatte brudd, bøyde rørknokler, for mange fingre eller tær (polydaktyli), nyresykdom, netthinneavløsning eller andre funn som kan bidra til å sette fokus på en spesifikk skjelettdiagnose som for eksempel osteogenesis imperfecta eller X-bundet hypofosfatemi?
Sykehistorie
En god sykehistorie er viktig for å kunne si noe om når forandringene startet og forventet utvikling (prognose) (6). Beskrivelse av sykehistorie bør inneholde følgende informasjon:
- Informasjon om svangerskap, eventuelle funn ved ultralyd, og fødsel (lengde, vekt og hodeomkrets).
- Hvis personen er kortvokst, ble dette oppdaget før eller etter fødsel (alder)?
- Er motoriske milepæler forsinket (å holde hodet, sitte oppe, krabbe, gå)?
- Når begynte barnet å gå?
- Har barnet hatt noen sykdommer – infeksjoner som ørebetennelser, halsbetennelser, hyppige forkjølelser, lungebetennelser, hjertesykdom, nyresykdom eller annet?
- Har personen hatt brudd eller operasjoner (ortopediske og andre)?
- Har personen hatt leddsmerter?
Klinisk undersøkelse
En grundig og systematisk klinisk undersøkelse vil bidra til å begrense antall mulige diagnoser og gi en mer målrettet utredning med tanke på radiologiske, og andre supplerende, undersøkelser (5). Undersøkelsen bør inneholde:
- Antropometri – vekt, hodeomkrets, høyde, armspenn, sittehøyde og øvre/nedre kroppssegment ratio (US/LS). Denne er vanligvis litt over 1 hos små barn (1,2-1,3), men synker til 1 eller lavere etter pubertet. Lav ratio indikerer at beina er lange eller overkroppen (trunkus) kort. Forhøyet ratio kan tyde på at beina er korte som for eksempel ved akondroplasi der ratio er fra 2-1,6 fra barnealder til voksenalder. Det finnes egne kurver der man kan plotte inn ratio (7).
- Kartlegging av om det foreligger:
- karakteristiske ansiktstrekk (dysmorfe trekk)
- blå bindehinner (sklera) på øynene
- beinlengdeforskjell
- korte overarmer og lår (rhizomelia), korte underarmer og legger (mesomelia), korte hender og føtter (acromelia)
- korte fingre og tær pga korte knokler (brachydactyly)
- feilstilling i knærne (genu varus/valgum)
- overbevegelige (hypermobile) eller stive (kontrakte) ledd
- endret gangmønster
- begrensninger i bevegelse
- endringer i ryggraden (skoliose, kyfose, lordose)
- kort nakke
- endret form på brystkassen
- påvirkning av tenner (dentinogenesis imperfecta, tannstilling, overbitt, underbitt)
- påvirkning av hørsel
- påvirkning av syn
- endringer av negler, hår eller hud
- forstørret lever og milt (hepatosplenomegali)
- Undersøkelse av nevrologisk status
- Undersøkelse av kognitiv funksjon
Bildediagnostikk
- Røntgen av totalskjelett (skalle, ryggrad, brystkasse, bekken, armer inkludert håndledd og fot, bein inkludert ankler og føtter).
- Skjelettalder måles ved å ta røntgen av venstre hånd og håndledd og regnes ut etter en egen metode (8). Skjelettalder gir informasjon om barnets vekstpotensial, og brukes også til å predikere barnets voksen høyde etter en egen teknikk (9).
- CT scan (computertomografi) tas gjerne for å få svar på konkrete spørsmål, for eksempel å kartlegge forandringer i hodeskallen ved fibrøs dysplasi.
- MR (magnetisk resonans bildefremstilling) tas for å avklare konkrete problemstillinger som for eksempel trange forhold i overgangen mellom hode og ryggrad (foramen magnum), eller ved spørsmål om spinal stenose hos voksne med akondroplasi.
- Ultralyd er gjerne brukt før fødsel, og er et nyttig verktøy i svangerskap der det er mistanke om en skjelettdysplasi. En god ultralydundersøkelse kan si noe om bentetthet, samlet vekst og størrelsen på brystkassen samt oppdage ulike skjelettforandringer.
Genetisk utredning
De sjeldne medfødte bensykdommene skyldes gjerne en forandring i arvematerialet/genene våre. Nye fremskritt innen genteknologi de siste årene har ført til at årsaks-genet eller den genomiske forandringen er identifisert for 92% (425/461) av diagnosene (1). I 2006 var dette tallet 52% (215/372) (1).
Når mistanken om en skjelettdysplasi er etablert, så bør personen henvises til molekylær testing inkludert spesifikk gentest ved bruk av genpaneler. Helgenomsekvensering kartlegger hele arvestoffet i en organisme) er forbeholdt de tilfellene der klinisk informasjon er tvetydig eller spesifikk gentesting er negativ (10)
Informasjon om fremgangsmåte og hvilke genpaneler som er aktuelle finner du i genetikkprotalen.
Hvordan bestemme hvilken skjelettdysplasi det er?
De store fremskrittene innen molekylærbiologi og genteknologi har ført til at forståelsen for årsakene til disse sykdommene (sykdommenes patofysiologi) stadig har blitt bedre.
De fleste sjeldne medfødte bensykdommer er arvelige. Noen med såkalt autosomal dominant arv, som vil si at hvis en av foreldrene har tilstanden, er det 50 % sjanse for at hvert barn arver den. Andre er autosomalt recessivt arvelige, som vil si at begge foreldrene må være bærere av forandringen i genet for at barnet skal få tilstanden. Det er da 25 % sjanse i hvert svangerskap for at barnet skal arve genfeilen fra begge foreldre og selv utvikle sykdommen.
Behandling og oppfølging av personer med skjelettdysplasier
Behandlingen vil variere fra diagnose til diagnose, og må tilpasses individuelt til den enkeltes symptomer og funksjon. TRS har skrevet egne anbefalinger for behandling for flere ulike skjelettdysplasier.
Klassifiseringen av disse diagnosene, og forståelsen av bakenforliggende årsaker utvikler seg stadig som følge av fremskrittene innen gentekonologi og molekylære studier. Denne kunnskapen har bidratt til utviklingen av behandlingsalternativer for spesifikke skjelettdysplasier, slik som akondroplasi, hypofosfatasi og osteogenesis imperfecta, men det er fortsatt en lang vei å gå.
De fleste med en skjelettdysplasi vil ha behov for tverrfaglig oppfølging
Medisinsk oppfølging
- utredning og oppfølging av ortoped med tanke på feilstillinger og funksjon
- ulike medisinske spesialister som barnelege, nevrokirurg, nevrolog, endokrinolog, øyelege, øre-nese-hals, m.fl., avhengig av symptomer
- genetisk veiledning
Annen oppfølging
- fysioterapi og veiledning om fysisk aktivitet og trening
Les mer på siden "Fysisk funksjon, aktivitet og trening ved sjeldne sykdommer med skjelettforandringer"
- veiledning og bistand til tilpasning av omgivelser, aktiviteter og hjelpemidler
Les mer på siden "Dagliglivet ved sjeldne sykdommer med skjelettforandringer"
- De fleste med en sjelden diagnose lever gode liv. Likevel kan det å ha en sjelden diagnose eller å få et barn med en sjelden diagnose i perioder gi utfordringer. Mange utfordringer er felles på tvers av diagnoser.
Les om psykologiske forhold og støttetiltak ved sjeldne diagnoser
- Personer med sjeldne beinsykdommer kan ha nytte av rehabiliteringsopphold, for eksempel:
- ved komplekse plager som smerter, fatigue og nedsatt funksjon og herfra resulterende følgeplager.
- ved behov for å trene seg opp igjen etter komplekse operasjoner.
Denne filmen laget av TRS, forklarer hvorfor rehabilitering kan være viktig for personer med sjeldne beinsykdommer og hvordan man kan søke om plass.
OBS! Komplikasjoner
- Personer med skjelettdysplasier har noe økt risiko for komplikasjoner i forbindelse med operasjoner. Dette kan skyldes anatomien i øvre luftveier, forandringer i funksjonen til luftrør og bronkier, misdannelse i brystveggen, unormal mobilitet i den øverste delen av ryggraden, og tilknyttede problemer med generell helse (11).
- Det kan være behov for spesielle forholdsregler ved narkose (anestesi) ved kortvoksthet (inklusive osteogenesis imperfecta).
Se eget skriv om spesielle forholdsregler ved anestesi ved kortvoksthet
Interesseorganisasjoner og fagmiljøer
Interesseorganisasjoner
Interesseorganisasjoner i Norge
Fibrøs dysplasi/McCune Albright syndrom Norge (FD/MAS-Norge)
Norsk interesseforening for kortvokste (NIK)
Norsk forening for multiple osteokondromer og Olliers syndrom (MO- foreningen)
Interesseorganisasjoner internasjonalt
Nasjonale og internasjonale fagmiljøer
Norske fagmiljøer
- Avdelinger for medisinsk genetikk (Haukeland universitetssykehus, Oslo universitetssykehus, Universitetssykehuset Nord-Norge, St Olav hospital i Trondheim og Sykehuset Skien)
- Skjelettdysplasiklinikken for barn, Haukeland Universitetssykehus
- Ortopedisk avdeling ved Oslo Universitetssykehus
- Skjelettdysplasipoliklinikk for voksne, Sunnaas Sykehus, Rehabiliteringspoliklinikk for voksne over 18 år med en sjelden bensykdom
Internasjonale fagmiljøer
- International Skeletal Dysplasia Society (ISDS)
- European Skeletal Dysplasia Network (ESDN)
- European Reference Network on Rare Bone Diseases (ERN-BOND)
- The Skeletal Dysplasia Group for teaching and research