Verktøykasse for lungerehabilitering - Trening og fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet og trening er hjørnesteinen i lungerehabilitering, jfr. internasjonale (ATS/ ERS, 2013) og nasjonale retningslinjer

Nasjonale retningslinjer Helsedirektoratet
Det å øke aktivitetsnivået ved kols er viktig, og det viser positive assosiasjoner med lungeinfeksjoner, sykehusinnleggelser, mortalitet, FEV1 % av forventet, dyspné, arbeidskapasitet, muskelstyrke, komorbiditeter, systemisk inflammasjon og helserelatert livskvalitet (Berry: ERS, Barcelona 2013).

Fysisk aktivitet og trening er litt to sider av samme sak, men for at det skal være trening inneholder det et viktig prinsipp: ”overload”, man må utsette kroppen for en større belastningen enn det man gjør i løpet av hverdagen. Det er en målrettet aktivitet der man ønsker å bli bedre (sterkere og/eller sprekere).Man skiller ofte på styrke og utholdenhetstrening.

For personer med kols er ofte styrketrening spesielt anbefalt, for det korrelerer med gangdistanse og mortalitet. Det anbefales øvelser for store muskelgrupper. Man kan anvende apparater, manualer eller egen kroppsvekt.

I styrketrening er det viktig å kjenne motstand, hvis ikke er effekten minimal. Generelt anbefales mellom 4-10 RM, men dette styres individuelt, men viktig å ta hensyn til dyspné/lungefunksjon, og evt plager/smerter fra muskel- og skjelettapparatet. Det betyr nærmere 4 RM hvis uttalt dysnpné, mot 10 (evt flere) RM ved muskulære plager. Antall serier kan være eventuelt to for overekstremiteter og tre for underekstremiteter. Antall øvelser avhenger av pasientens totale kapasitet, men fra 2-6/8 øvelser gis. og Man kan evFor å gjøre det enkelt anbefales 3 serier, og større treningseffekt hvis man øker trener tre ganger/uke enn en gang per uke. Likevel, utrenede har mye å hente på å trene en gang per uke. Effekten av styrketrening er både at muskulaturen utvikler mer kraft, (øker muskelens tverrsnitt og volum ( hypertrofi) og en bedre kapillarisering i muskulaturen, og at nervesystemet styrer musklene på en bedre måte ( rekrutterer flere motoriske enheter), som også gir en bedre balanse.

I tillegg er det viktig å trene utholdenhet, som betyr at hjertets slagvolum bedres og, at hjertefrekvensen reduseres ved en gitt belastning. Dette gjør personer med kols mindre andpustne under aktivitet, da dette gir en lavere ventilasjon/mindre dyspné, ved at det tas opp mer O2 fra lungene for hver liter luft som pustes.

I tillegg styrkes også karsystemet, og dette forebygger og behandler en rekke vanlige komorbiditeter ved kols, som hjertesykdom, høyt blodtrykk, slag og diabetes, i tillegg til andre sykdommer som benskjørhet, angst og depresjon og overvekt/undervekt.
For personer med kols anbefales spesielt intervalltrening, fra 30 sekunder til 5 minutter, med vekselsvis stopp eller aktiv pause. Antall repetisjoner kan vare fra 4-10, der dette tilpasses individuelt, avhengig av lungefunksjon, desaturasjon, tidligere treningserfaring, og igjen eventuelle begrensinger fra bevegelsesapparatet. Det anbefales å bruke Borg CR10 for å styre intensiteten fordi mange lungepasienter blir andpusten før pulsen øker. 

Grovt sagt anbefales følgende: Oppvarming: Borg 3-4 gradvis økende intensitet. De dårligste trenger ikke bruke energi på oppvarming. Hoveddel: Intervall: Borg 5-7.
For pasienter med uttalt begrenset funksjon kan total treningsøkt vare fra 10 min (inkludert full stopp mellom intervallene), og for litt sprekere >30 min. Alternative treningsmetoder kan være å bruke tredemølle, ergometersykkel, ro-maskin eller å bruke terreng.

Mange personer med kols har utfordringer med forverrelser, men nå vet vi at det å ligge i ro, sitte rolig over flere dager er svært risikofylt. Derfor anbefales følgende:
Unngå hard trening i dårlige faser/ forkjølelser

Ingen trening ved feber – men hold deg i aktivitet

Når du er feberfri, start med styrketrening

Gradvis økende belastning, både på styrke og utholdenhet
Start med styrketrening da det belaster ventilasjonssystemet mindre enn å begynne å gå på tredemølle, turer ute. Styrketrening, eller reise/sette deg fra en stol med god pause mellom hver repetisjon, tolereres og anbefales for å unngå å miste muskelmasse.

Hvorfor

Redusert muskelstyrke i bena et godt dokumentert hos pasienter med kols, og en viktig årsak til redusert funksjonsnivå (1, 2). Styrketrening er det mest effektive tiltaket for å bedre muskelfunksjon hos pasienter med kols, og selv pasienter med alvorlig kols klarer å trene med en belastning som gir optimal treningseffekter (3, 4). Økt muskelstyrke kan i sin tur føre til økt gangdistanse grunnet bedre arbeidsøkonomi og arbeidskapasitet, redusert dyspné og bedre livskvalitet.

​Hvordan

Hovedprinsippet for styrketrening hos pasienter med kols, er den sammen som for friske hvor treningsmotstanden må oppleves som tung for å oppnå økt muskelstyrke. Tilpasning av riktig motstand gjøres enklest ved å benytte repetisjoner maksimum (RM), hvor det hos vokse anbefales 8-12 RM (5). Dvs. at motstand justeres til pasienten maksimalt klarer å gjennomføre ønsket antall RM. Færre repetisjoner, 4-8 RM gir større styrkeframgang sammenlignet med flere repetisjoner > 10 RM (6), og tolereres godt fordi få repetisjoner med tung motstand gjør at pasienter med kols unngår å bli begrenset av pusten og samtidig trener tungt nok til å oppnå treningseffekt. Borg CR10 skala kan også brukes for å tilpasse motstand, hvor motstand som oppleves som Borg CR10 mellom 5-7 tilsvarer "tungt – meget tungt". Treningsmotstanden bør oppleves som tung uavhengig av om det er med apparater, løse vekter, strikk eller kroppsvekt. 2-4 serier og store muskelgrupper anbefales. Progresjon bør skje når pasienten klarer å gjennomføre 1 til 2 repetisjoner mer enn planlagt RM, og kan gjøres ved å øke motstand, antall serier eller antall repetisjoner (5). Målet vil i første omgang være å øke muskelstyrke, men etter hvert vil målet bli å opprettholde og vedlikeholde muskelstyrke.

Hvor ofte

For å opprettholde positive effekter av trening må treningen gjennomføres regelmessig. Ifølge anbefalinger bør styrketrening optimalt utføres 2 til 3 ganger i uken (5, 6). For mange pasienter med kronisk sykdom kan det by på utfordringer. Hos utrente vil én treningsøkt i uken med optimal treningsmotstand kunne gi framgang, og for trente kan én treningsøkt bidra til å opprettholde muskelstyrken. Realistiske treningsplaner og målsettinger gir mestringsfølelse som i sin tur øker motivasjon til videre og regelmessig trening.

Viktig å huske

Pre-medisinering i forkant av treningen kan bidra til å optimalisere effekten av treningen. Mestring og trygghet er viktigere i starten enn optimal belastning, slik at tett oppfølging er nødvendig ved oppstart av styrketrening
Test av muskelstyrke, spesielt i bena vil gi et godt bilde av muskelstyrke, og er et viktig middel for å se om treningen har effekt (re-test), samt at tester er en viktig motivasjonsfaktor for pasienten.

Personer med kols bør oppfordres til fysisk aktivitet for å mestre sykdommen og hverdagen på best mulig måte. De bør også trygges på at økt opplevelse av tungpust (dyspné) som følge av trening og fysisk aktivitet er normalt.

Råd, veiledning og fysisk aktivitet bør tilpasses individuelt på bakgrunn av pasientens mål, kapasitet og ressurser.

Kartlegging av pasientens fysiske kapasitet med bruk av validerte tester før oppstart av trening sikrer tilpasset intervensjon til den enkelte pasient. Testene bør gjentas regelmessig. Dette muliggjør evaluering av treningseffekten og oppfølging av pasientenes funksjonsnivå og sykdomsutvikling over tid.

Ref: Kols – diagnostisering og behandling, Helsedirektoratet 2022

Utholdenhetstrening ved kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)

Hvorfor

Fysisk kapasitet er svekket hos pasienter med kols sammenlignet med friske i samme alder, og er ofte begrenset av dyspné (1). Dyspné under aktivitet kan ha patologiske årsaker som obstruksjon, dynamisk hyperinflasjon og redusert gassdiffusjon, men også være et resultat av inaktivitet med påfølgende redusert perifer muskelfunksjon og dekondisjonering. Det også viktig å huske at angst, depresjon og manglende motivasjon også kan bidra til redusert fysisk kapasitet hos personer med kols (2). Årsaken til tungpust under aktivitet er viktig med tanke på å tilpasse et treningsprogram.

Målet med utholdenhetstrening er å gjøre pasienten trygg på anstrengelse, øke fysisk kapasitet for å oppnå økt fysisk aktivitet (1).

Hvordan

Aktiviteter som stimulerer til bedret gangfunksjon, er å anbefale. Valg av treningsmåte er avhengig av pasientens eget ønske; gåturer ute, tredemølle, ergometersykkel, romaskin, ellipse-maskin, stavgang og svømming.

Oppvarming

Anbefaler gradvis økende intensitet hvor pasienten skal oppleve å bli varm/andpusten i en kort periode. Tid er avhengig av funksjonsnivå og begrensninger, og må tilpasses individuelt.

• Kontinuerlig trening: Defineres som trening der intensitet er tilnærmet lik over en lenger periode med en intensitet tilsvarende Borg CR10 4-5 (3). Varighet vil være meget individuelt ut fra begrensninger. Noen pasienter motiveres av tid mens andre av distanse. Progresjon: øke tid, distanse evt. tempo.
• Intervalltrening: Trening som varierer mellom korte perioder med henholdsvis høy intensitet, Borg CR10 5-7 (3), og lav intensitet/full stopp. Intensitet må tilpasses slik at pasienten opplever mestring

Tid på intervallene

• 30 sekunder – 5 minutter, tilpasses individuelt. 

Antall intervaller

• 30 sek intervaller: 10-20 intervaller
• 2 min: 4-8 intervaller
• 3-4 min: 4-5 intervaller

Pauser mellom intervallene

• Aktiv pause eller helt stopp er avhengig av flere faktorer som blant annet grad av fall i oksygenmetningen (SpO2 < 88%), grad av dynamisk hyperinflasjon, motivasjon og funksjonsnivå.

Nedtrapping, vurderes ut fra funksjonsnivå. Progresjon

• Øke tempo
• Øke helning, % (på tredemølle)
• Øke antall intervaller
• Øke tiden på intervallene

Referanser

1. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, Zuwallack R, Nici L, Rochester C, et al. An official american thoracic society/european respiratory society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American journal of respiratory and critical care medicine. 2013;188(8):e13-64.
2. de Voogd JN, Sanderman R, Postema K, van Sonderen E, Wempe JB. Relationship between anxiety and dyspnéa on exertion in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Anxiety, stress, and coping. 2011;24(4):439-49.
3. Helsedirektoratet (2012). Nasjonal faglig retningslinje for diagnostisering og behandling av kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 15. februar 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kols

Bevegelighetstrening

Overbruk av musklene i nakken, skuldrer og brystkassen ved tungpust kan fører til stramme muskler og ømhet. Mange opplever nytte av øvelser for å holde brystkassen myk og tøye musklene i nakken og skuldrer. Bevegelighetstrening anbefales 3 ganger i uken og bør inkludere øvelser for nakke, skulder og bryst. Bevegelighetstrening kan være en passende avslutning i hver treningsøkt.

Balansetrening

Fallforebygging kan være en viktig del av rehabilitering av lungepasienter. Pasienter som har svak muskulatur og er i økt alder kan ha økt risiko for fall pga nedsatt balanseevner. Generelle øvelser for balanse samt styrketrening kan bidra til bedre balanse.

Bekkenbunnstrening (spesielt viktig ved inkontinens)

Hoste er et vanlig symptom blant lungepasienter og en risikofaktor for urinlekkasje. Urinlekkasje er hyppig blant lungepasienter generelt. Om lag halvparten av KOLS pasienter opplever lekkasje, spesielt i forbindelse med dyspne eller hoste. Bekkenbunnstrening er effektiv, både som behandling og forebygging av hastverksplager og lekkasje av urin, luft og avføring. Bekkenbunnstrening er anbefalt som forebygging og behandling for alle typer urinlekkasje, em det kan for mange være vanskelig å få til dette på egen hånd i starten. Å gjøre øvelser for å knipe med musklene i bekkenbunnen i liggende, sittende, stående, gående over tid har vist å forebygge og redusere lekkasjeplager. Å lære å koordinere bruk av bekkenbunnsmuskulaturen ved økt buktrykk for eksempel ved å knipe før hoste eller nys (“The knack”) kan også forebygge lekkasje.

Inspirasjon muskeltrening (IMT)

Svake respirasjonsmuskler er hyppig blant personer med kols og kan føre til lav oksygenmetning om natten, hyperkapni, dyspne, og nedsatt funksjon. Trening av inspirasjonsmuskler (inspirasjon muskeltrening eller IMT) er en effektiv behandling for personer med kols. Pusteøvelser ved bruk av et hjelpemiddel for å trene inspirasjonsmuskler øker styrke og utholdenhet av respirasjonsmuskulaturen som kan føre til mindre dyspne, bedre funksjon og økt livskvalitet. Personer med mer svakere respirasjonsmuskler har best effekt av IMT, spesielt når IMT er kombinert med generell trening.

Avspenning

Avspenning er en viktig treningsform for pasienter med lungesykdom for å roe respirasjonen, ta i bruk hvilemuskler, slippe spenning i muskulatur og for å hente seg inn. Teknikker kan inkludere progressiv muskelavspenning, bruk av CD/applikasjoner på telefonen, høre på beroligerende musikk, og bruk av mindfullness øvelser.

Nevromuskulær elektrostimulering

Nevromuskulær elektrostimulering (NMES) kan brukes ved svært alvorlig lungesykdom og hos underernærte. Det er noe evidens som viser at bruk av NMES på quadricepsmuskulaturen kan bedre gangfunksjon.

Definisjon på forverrelse (eksaserbasjon)

En akutt hendelse karakterisert av en forverring av pasientens luftveissymptomer som økt dyspné, økt hoste, økt mengde sekret, som er utover normale dag-til-dag variasjoner og fører til en endring i medisinering (1).

Trening under forverring

Under en forverring bør hovedfokus være

• Å opprettholde ADL-aktiviteter med tanke på sekretmobilisering og tidlig mobilisering (2). Ofte også i kombinasjon med tiltak i forhold til ernæring, medisinering og omsorg (3, 4). Tidlig intervensjon med mobilisering er trygt og viktig for å unngå funksjonstap uavhengig av grad av tung pust og funksjonsnivå (3, 4). Det vil fremme dypere respirasjon, bedre ventilasjon og sekretdrenasje (3, 4).

Aktuelle tiltak kan være

• Mobilisering ut av seng, opp/ned av stol og gange.
• For noen kan bruk av rullator være et egnet hjelpemiddel for økt mobilisering
• Om pasienten tolererer trening, er styrketrening svært gunstig fordi treningsformen krever mindre ventilasjon, og derfor kan gjøre det lettere for pasienten å komme i gang med trening (3).

Hard trening skal aldri skje ved pågående forverring av sykdommen (2).
I tillegg til trening er det viktig å lære pasientene mestringsteknikker som leppepust og hvilestillinger samt teknikker for slimmobilisering (3). Se lenke under for tips (6). 

Etter forverrelse

Det anbefales tidlig oppstart av lungerehabilitering etter en kolsforverring, helst innen fire uker etter en innleggelse (3, 4). Regelmessig fysisk aktivitet og lungerehabilitering med et tverrfaglig tilbud reduserer risiko for reinnleggelser. I tillegg reduseres tung pust og mortalitet, mens livskvalitet og arbeidskapasitet bedres (3, 4).

Hjemmebaserte tjenester som hverdagsrehabilitering, digital hjemmeoppfølging eller hjemmefysioterapi/ hjemmesykepleie kan være et alternativ for dem som frekventerer legevakt eller blir innlagt i sykehus i sykehus pga. kolsforverrelser. Pasientene blir da ivaretatt hjemme, og utskrivelse fra sykehus blir mer forsvarlig. Dette kan også være med på å redusere reinnleggelser (5). Dette vil ikke kunne erstatte lungerehabilitering (3, 4), men for mange vil hjemmebaserte tjenester være gode alternativer i påvente av rehabilitering eller hos de der lungerehabilitering er uaktuelt.  

Referanser

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2016)
2. Aktivitetshåndboka.
3. Helsedirektoratet (2012). Nasjonal faglig retningslinje for diagnostisering og behandling av kronisk obstruktiv lungesykdom (kols, sist faglig oppdatert 15. februar 2022). 
4. Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) - nasjonal faglig retningslinje - Helsebiblioteket
5. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline | European Respiratory Society (ersjournals.com)
6. RKR_Sekretmobilisering.pdf

Blant personer med kols er det høyere prevalens av fedme enn blant friske. Fedme er vanligere ved mild og moderat kols enn ved alvorlig kols. Årsakssammenhengen mellom kols og fedme er ennå ukjent(1,3) men risikoen for å utvikle fedme er økt hos personer med kols på grunn av redusert aktivitetsnivå i dagliglivet(3). Mange tar og medikamenter som øker risikoen for å legge på seg ved at apetitten øker(3,5).
En vektreduksjon vil kunne lette symptomene fordi det vil føre til at magefettet forsvinner. Dette gir en betydelig forbedring når det gjelder pusten(6).

Søvnapne er spesielt vanlig hos personer med overvekt, der fett i luftveiene forsnevrer luftpassasjen, og bukfedme skaper et trykk på brystkassen slik at det blir vanskeligere å puste. Vektnedgang kan ha en betydelig helsebringende effekt også på dette(2).
Kols fører til tap av muskelmasse, spesielt hos dem som veier for lite, men og hos dem som veier for mye. Redusert muskelmasse fører til redusert prestasjon ved fysisk aktivitet, noe som kan gjøre det enda vanskeligere å gå ned i vekt eller forhindre vektoppgang. Hvis man ikke er fysisk aktiv nok vil det føre til ytterligere muskelsvinn, igjen lavere forbrenning og enda vanskeligere å holde en normal vekt(5).
Hvis du veier flere kilo for mye vil en vektreduksjon virke svært positivt for pusten din. En vellykket vektreduksjon får man ved å forbruke mer energi enn man får i seg(5).

Trening ved overvekt

All aktivitet utover hvile er positivt. Det vi ikke tenker på som trening, å stå, gjøre husarbeid, gå til butikken er aktiviteter som påvirker basalstoffskiftet og øker forbrenningen. Hverdagsaktivitet kan bidra til å holde kroppen i energibalanse(2). Enkelte vil ha god helsemessig gevinst av å redusere den stillesittende tiden av døgnet som i seg selv utgjør en risikofaktor, det aller viktigste er å smugmosjonere, å holde kroppen igang(2).

For mange med overvekt vil det være best å øke aktivitetsvolumet(definert som frekvens x varighet x arbeidsintensitet) i forhold til trening ved å øke frekvens og varighet, og å holde intensiteten konstant. Ingen bestemt type aktivitet er bedre egnet for vektreduksjon enn andre. Det er det totale aktivitetsvolumet som er avgjørende. Derfor er det viktig og også fokusere på hverdagsaktivitet generelt(4).

Aktiviteteter som involverer bruk av større muskelgrupper(kondisjonstrening

Løping, sykling, svømming , gange gir størst energiforbruk per tidsenhet(4). Slik trening gjennomføres som kontinuerlig arbeid eller intervallarbeid. Dersom varigheten er lik for en treningsøkt med høy intensitet som en ved lav intensitet vil den mest intensive økten gi høyest energiforbruk, også i form av fettforbrenning(4). Men siden en ofte holder på lengre når en trener roligere kan energiforbruket bli høyere avhengig av varigheten. Trening med høy intensitet gir større økning i etterforbrenningen og forbrenning ved hvile(4).

Kontinuerlig arbeid over tid er ofte begrenset av pusten hos kols pasienter og særlig også ved overvekt. Derfor vil intervallarbeid passe bedre for denne gruppe (1).
Også styrketrening øker fettforbrenningen gjennom å gi økt muskelmasse noe som også er en viktig faktor når man har kols(1,2). Styrketrening vil også kunne forebygge sarkopeni(2,3).

Det anbefales en kombinasjon av styrke og kondisjonstrening for å gå ned i vekt noe som også samsvarer med anbefalinger for kols(1,2).

Kilder

​​Nasjonal faglig retningslinje for Kols – diagnostisering og behandling​​

https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/463/Aktivitetshandboken-IS-1592.pdf

http://thorax.bmj.com/content/63/12/1110

https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/390/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-utredning-og-behandling-av-overvekt-og-fedme-hos-voksne.pdf

http://bramat.no/forsiden/faktaark/1182-kosthold-ved-kols-og-overvekt

Helsedirektoratet, Kosthåndboken 

For å opprettholde livsstilsendringer etter gjennomgått lungerehabilitering er det viktig å finne strategier som motiverer til å fortsette med den nye livsstilen over tid.

Når det gjelder trening, som er en av hjørnesteinene i lungerehabilitering, er effekten vel dokumentert i forhold til fysisk og psykososial helse. Men trening er som kjent ferskvare og tilbakefallsprosenten etter gjennomført lungerehabilitering er høy. Det å skulle trene på egen hånd, i nye omgivelser etter å ha gjennomført et initialt rehabiliteringsopplegg viser seg å være krevende, både på grunn av manglende tilbud, oppfølging og motivasjon.

Det å endre livstil i denne sammenheng, å skulle fortsette å trene på lang sikt, er en kompleks prosess som helsepersonell ideelt sett burde være med å fasilitere.

Gjennom dialog og veiledning kan man å få tak i personens muligheter, ønsker og behov og sammen med han/henne skreddersy råd og tiltak. Sentralt i dette er oppmuntring og hjelp til å bygge opp selvtillit til å ivareta eget treningsopplegg. Spesielt i overgangsfasene er det viktig å ikke overlate personen til seg selv, uten noen form for konkret oppfølging. Blir det lang pause mellom avsluttet rehabilitering og oppstart av vedlikeholdstrening er faren for tilbakefall høy.

Studier viser at kontinuitet, oppmuntring og støtte fra likemenn og profesjonell treningsfokusert støtte er viktig for å opprettholde en aktiv livsstil etter endt lungerehabilitering. Videre er det viktig med tilgjengelighet og fleksibilitet i treningstilbudet.

For å fremme en fysisk aktiv livsstil etter lungerehabilitering kan det se ut til personer med KOLS må tilbys muligheter for et strukturert og pågående treningstilbud med støtte fra fagfolk og likemenn.

Faktorer som bidrar til å opprettholde en fysisk aktivt livsstil/vedlikeholdstrening

• Screene de som trenger et pågående treningstilbud med støtte fra fagfolk og likemenn
• Avklare og diskutere fysiske og psykososiale forhold som kan ha betydning for å opprettholde en aktiv livstil
• Kontinuitet i tilbudet – sømløse overganger
• Minimalt opphold i overgangsfaser, slik som etter avsluttet lungerehabilitering eller sykehusinnleggelser
• Hjelp til å kartlegge tilbud og tilgjengelighet i nærmiljøet
• Hvis mulig, tilrettelegge for å fortsette vedlikeholdstrening sammen med kjente likemenn, og bidra konkret i overgangsfasen (f.eks følge over i nytt treningstilbud)
• Likemenn og fagfolk som «bryr seg» og tar kontakt ved avbrutt trening/manglende oppmøte (ved forverrelser, fallende motivasjon e.l)
• Individuell tilpasning og fleksibilitet i tilbudet
• En eller annen form for oppfølging i et langtidsperspektiv fra fagfolk med kunnskap om KOLS
• Tilrettelegge, veilede og gi råd om trening utfra individuelle ressurser, behov og dagsform
• Ta på alvor at intensitet er en utfordring for mange og tilpasse treningstilbudet
• Tilnærming som bygger opp selvtillit (empowerment og mestringsfølelse*) i forhold til fysisk aktivitet og trening. Optimistisk og humørfylt kontekst
• Sosial støtte fra likemenn
• Å trene sammen med andre i samme situasjon gjør treningen mer lystbetont
• Motivasjon gjennom modellæring (motivere hverandre ved å dele erfaringer, se hva andre kan få til, hvordan andre løser utfordringer osv)
• Faste treningsavtaler
• Opplevelse av gevinst av treningen (eks. klarer mer i dagliglivet, kommer seg mer ut, bedre humør, sover bedre)
• Test(er) med jevne mellomrom – «noe å strekke seg etter»
• Langtids oppfølging med telerehabiliteringsprogram – faktorer som påvirker etterlevelse og tilfredshet ser ut til å være mange av de samme som over:
• Grad av oppfølging/fokus fra fagfolk
• Sørge for utnytte potensialet som ligger i mulighet for kontinuitet ved fare for frafall etter ferier og andre avbrekk
• Skreddersy individuelle konsultasjoner

*Mestringsfølelse gir indre motivasjon som er viktig for å opprettholde motivasjon for å fortsette med trening. I kontrast til vanlige teoretiske antakelser viser det seg at en viss grad av ytre motivasjon også er viktig for å fortsette å være fysisk aktiv etter LR.

Referanser

Arnold E, Bruton A, Ellis-Hill C (2006).Adherence to pulmonary rehabilitation: A qualitative study.
Respir Med. 2006 Oct;100(10):1716-23. Epub 2006 Mar 22.

Heerema-Poelman A, Stuive I, Wempe JB (2013). Adherence to a maintenance exercise program 1 year after pulmonary rehabilitation: what are the predictors of dropout? J Cardiopulm Rehabil Prev. 2013 Nov-Dec;33(6):419-26. doi: 10.1097/HCR.0b013e3182a5274a.

Hellem E, Bruusgaard KA & Bergland A (2012). Exercise maintenance: COPD patients' perception and perspectives on elements of success in sustaining long-term exercise. Physiotherpy Theory and Practice , Volume 28, 2012 - Issue 3

Hoaas H, Andreassen HK, Aarøen Lien L, Hjalmarsen A & Zanaboni P (2016). Adherence and factors affecting satisfaction in long-term telerehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a mixed methods study. BMC Medical Informatics and Decision Making BMC series, 2016,16:26. DOI: 10.1186/s12911-016-0264-9
Hogg L, Grant A, Garrod R & Fiddler H (2012). People with COPD perceive ongoing, structured and socially supportive exercise opportunities to be important for maintaining an active lifestyle following pulmonary rehabilitation: a qualitative study. J Physiother. 2012;58(3):189-95. doi: 10.1016/S1836-9553(12)70110-8.
Lee AL & Holland AE (2014). Time to adapt exercise training regimens in pulmonary rehabilitation – a review of the literature. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9: 1275–1288.
Published online 2014 Nov 10. doi: 10.2147/COPD.S54925

Stewart KF, Meis JJ, van de Bool C, Janssen DJ, Kremers SP, Schols AM (2014).Maintenance of a Physically Active Lifestyle After Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD: A Qualitative Study Toward Motivational Factors. Journal of the American Medical Directors Association 15(9) ·June 2014. DOI: 10.1016/j.jamda.2014.05.003
 

https://helsenorge.no/trening-og-fysisk-aktivitet/aktivitetene-som-gir-hoyest-energiforbruk

Energiforbruket varierer fra aktivitet til aktivitet

• For å kunne sammenligne ulike aktiviteter, kategoriseres de etter energiforbruk. Det er tatt utgangspunkt i gjennomsnittlig beregnet energiforbruk når man ligger stille.
• Det energiforbruket man har når man ligger i ro, er definert som én MET (metabolsk ekvivalent). Deretter beregnes det hvor mye høyere energiforbruket av fysisk aktivitet blir ved ulike aktiviteter.
• I tabellen nedenfor ser du 25 ulike eksempler på aktiviteter. Denne viser hvordan energiforbruket varierer fra aktivitet til aktivitet. Som du ser av tabellen kan mange aktiviteter utføres med ulik intensitet.
  
• MET-verdiene er et gjennomsnitt og avhenger av hvilken intensitet du utfører aktiviteten i. De fleste aktivitetene kan utføres i ulik anstrengelsesgrad.

Lett aktivitet defineres som aktiviteter under 3 METs, moderat intensitet som 3-6 METs og høy intensitet som aktiviteter over 6 METs.

Kilde: Ainsworth BE et al. 2011

Tekst: Ulla Pedersen, spesialist i hjerte&lungefysioterapi, MSc UiO, fagutvikler LHL-klinikkene Glittre

Det er ikke uvanlig at pasienter med langtkommen lungesykdom desaturerer under test/trening/fysisk aktivitet. Dette gir oftest raskt innsettende dyspnoe. Et tiltak for å behjelpe dette er å tilby aktivitetsoksygen. Det er ulik praksis både nasjonalt og internasjonalt om bruk av dette. Generelt har vi inntrykk av at det nasjonalt, er sjelden at man tilbyr oksygen i lungerehabilitering hos de som desaturerer. Fra evidensbasert medisin kan man heller ikke finne bastante anbefalinger, men American Thoracic Society (ATS) og European Respiratory Society (ERS) anbefaler at det individuelt bør vurderes bruk av aktivitetsoksygen (AMBOX) til pasienter som desaturerer under 88-90% i SpO2 under rehabilitering, for å optimalisere utbytte av treningen (1).
Det er vist at oksygen-tilskudd under aktivitet reduserer krav til ventilasjon, reduserer hyperinflasjon og dyspnoe, med en dose-respons sammenheng . Derimot er oksygentilskudd til ikke-hypoxemiske personer i hvile høyst kontroversielt.(2)

En metanalyse (Nonoyama 2007), viste at bruk av aktivitetsoksygen ga en økning i treningstid (cycle exercise endurance), og reduserte dyspnoe under test.

En studie har også vist at aktivitetsoksygen bedrer evnen til aktivitet, testet på seks minutters gangtest (6MWT) og utholdenhet ved at det bedrer O2-transporten, og viser en bedre utnyttelse av oksygenet i store muskelgrupper. Man utsetter eller unngår tretthet i inspiratorisk muskulatur. Det gir bedre kapasitet av høyre ventrikkel og en lavere belastning på det ventilatoriske system. Dermed vil pasienten være mindre sårbar for opplevelse av dyspnoe og luftveisobstruksjon. Samtidig er det ikke vist at aktivitetsoksygen kan påvirke overlevelse (3).

Dette viser at tilnærming til anstrengelsesdesaturasjon er komplisert, og en bør også ta i betraktning at studier har ulike svar, som kan skyldes hvilken populasjon som er undersøkt, likeså hvilken test-protokoll som er anvendt, og hvilke andre komorbiditeter som kan påvirke pasientens prestasjon og opplevelse. Derfor har en studie konkludert med tiltakene for personer med lungesykdom i altfor liten grad individualiseres, og at det er uegnet å anvende kun evidensbasert praksis ved slike kompliserte tilstander. Det kan være enkelte respondere i populasjonen som vil ha stort utbytte av oksygen, og disse komplekse tilstandene hos de alvorligste syke, bør utredes. (Sykehistorie, komorbiditeter, kroppssammensetning, forverrelser, lungevolum, redusert kapasitet/aktiviteter i dagliglivet (ADL), hypoxemiske ved aktivitet, hypercapniske) (4).

En artikkel belyser dette ved å påpeke at det er en sammenheng mellom desaturasjon under 6MWT og under ADL. Dette innebærer at de som desaturerer i løpet av ett minutt på 6MWT også vil desaturere raskt under dagligdagse gjøremål. Disse som desaturerer tidlig bør monitoreres bedre, også fordi de er mer utsatt for å få respirasjonssvikt (5).
En studie påpeker at temaet aktivitetsoksygen er basert på et tynt evidensbasert grunnlag. Det er gamle studier, med få deltakere, og generelt få studier. Dette har muligens forhindret mange i å få aktivitetsoksygen som kunne vært respondere. Tilbud om aktivitetsoksygen hos de som desaturerer viser akutt respons på bedring på arbeidskapasitet og oksygenkonsentrasjon, men om bruk av aktivitetsoksygen påvirker ADL er ikke klart, og etterlyses flere studier om temaet (6).

Dette temaet har altså fortsatt store hull i den evidensbaserte tilnærmingen, men i klinikken vil det være viktig å undersøke ved hjelp av tester, alvorlighetsgraden av desaturasjon, og eventuelt plukke ut respondere som har subjektiv og objektiv nytte av aktivitetsoksygen. Det kan antas at aktivtetsoksygen hos disse vil kunne påvirke til et høyere aktivitetsnivå og øke gangdistanse/treningstid, ved å utsette desaturasjon, redusere dyspnoe og eventuelt utsette risikoen for å utvikle alvorlig respirasjonssvikt.

Pulmonary Rehabilitation Exercise Prescription in COPD: Review: Statement from the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehab. Garvey et al- Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2016

Pulmonary Rehabilitation: A review of the recent literature, Goldstein et al: Chest 2012:

Ambulatory Home Oxygen:What is the evidence for Benefit, and who does it help?
Gerard J Criner: Respiratory Care. January 2013.

Response to pulmonary rehabilitation:toward personalised programmes?
Ambrosino og Clini: ERJ 2015.

Exercise-induced Oxygen Desaturation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients: Garcia-Talavera: Arch Bronchoneumol 2015.

Chronic Domiciliary Oxygen Therapy. 2014 SEPAR: Francisco Ortega Ruiz: Arch Bronchoneumol.

​