Medisinske forhold ved Marfans syndrom

De kliniske symptomene og funnene kan variere fra person til person, spenne fra milde til alvorlige, og har en tendens til å øke med alderen. Noen personer får symptomer tidlig og blir diagnostisert i barneårene, andre får diagnosen først i voksen alder eller som følge av at en slektning har blitt diagnostisert. Medisinske råd og behandling har som mål å forebygge og lindre symptomer.

De fleste med Marfans syndrom lever gode og aktive liv, med utdanning, jobb, familieliv og fritidsaktiviteter. Samtidig kan man oppleve plager som er vanskelig å formidle til andre, og i perioder av livet kan det oppleves som utfordrende å leve med diagnosen. 

Medisinske forhold ved Marfans syndrom  

Marfans syndrom er en bindevevssykdom som inngår i en gruppe sjeldne arvelige bindevevstilstander med påvirkning av hovedpulsåren (aorta). Sykdom i hovedpulsåren kan være svært alvorlig og står derfor sentralt i oppfølging og behandling. 

Ved Marfans syndrom oppstår det endringer i et gen (FBN1), som fører til unormal produksjon eller struktur av et protein som heter fibrillin. Fibrillin sørger for å opprettholde både struktur og elastisitet i bindevevet. Når det ikke fungerer som det skal, fører det til en svekkelse av vevet.  

Når blodårene er påvirket resulterer det i svekkede vegger med økt risiko for utposninger (aneurismer) og sprekkdannelse (disseksjoner). Organsystemer som hjerte, øye, den harde ryggmargshinnen (dura), lunger, hud og skjelett kan også være påvirket (1, 2).  

Uvanlig lange rørknokler kan gi en typisk lang og slank kroppsbygning med stort armspenn, og lange fingre og tær (araknodaktyli). Fordi det er stor variasjon i utformingen av symptomer, kan det ta tid før man får satt diagnosen.  

Diagnosebetegne​​lser 

ICD-10 Q 87.4, OMIM: 154700, ORPHA: 558 

Hvor vanlig er Marfans?

Man antar at forekomsten av Marfans syndrom ligger rundt 1:3000 til 1:5000, og tilstanden er like utbredt blant kvinner og menn, og i ulike etniske grupper (3).

Årsak og arvelighet

Marfans syndrom skyldes en forandring (mutasjon) i fibrillin 1 genet (FBN1) (4, 5). Det er så langt påvist langt over tusen mutasjoner i FBN1 som kan gi Marfans syndrom, og det er liten sammenheng mellom genotype og fenotype. Det betyr at to personer med samme mutasjon kan ha ulike symptomer.  

Marfans syndrom følger autosomal dominant arvegang. Det vil si at når en av foreldrene har tilstanden, er det 50 % sannsynlighet for at hvert av barna får den. Hos omtrent 25 % av dem som får påvist Marfans syndrom dreier det seg om nyoppståtte tilfeller (4, 6), hvor ingen av foreldrene har tilstanden. 

Utredning 

Det finnes ikke en enkel test som kan avklare om en person har Marfans syndrom. Utredende lege må derfor gjennomføre en utførlig kartlegging for å finne ut om det foreligger spesifikk mistanke om Marfans syndrom, eller om det er en generell mistanke om mulig bindevevessykdom med arteriepåvirkning. Å skille mellom disse kan være utfordrende fordi genetiske bindevevstilstander kan ha overlappende symptomer og funn, og fordi mange av symptomene også forekommer i varierende grad hos friske. 

Ved mistanke om Marfans syndrom bør følgende undersøkes for å stille diagnosen (2): 

• Familiehistorie
• Karakteristiske kjennetegn og kliniske funn (som beskrevet under) 
• Ekkokardiografi
• Øyeundersøkelse
• MR/CT av kar, bryst, mage, korsrygg og bekken 
• Genetisk undersøkelse

I gjeldende diagnosekriterier er det utposning på hovedpulsåren og linseluksasjon som står som kardinalsymptomer. Familiehistorie og påvist mutasjon i FBN1 veier også tungt. 

For råd vedrørende videre henvisning, se eget avsnitt om dette litt lenger ned i teksten.

Det er viktig å huske at selv om Marfans syndrom er en medfødt tilstand, kan flere av funnene som kreves for å stille diagnosen først utvikles med alderen. Man kan derfor komme i en situasjon hvor man må avvente ytterligere utvikling for å kunne bekrefte eller avkrefte diagnosen. Ved sterk mistanke skal personen derfor ha oppfølging som om diagnosen var satt. 

Symptomer og kj​ennetegn 

Typiske kliniske funn og symptomer (2,10-19,21) er listet opp nedenfor. Noen av symptomene vektlegges mer enn andre og gir poeng i en systemscore som inngår i diagnosekriteriene. 

Hjerte og blodårer  

• Utvidelse (dilatasjon/aneurisme) og rift (disseksjon) av hovedpulsåren (aorta), eventuelt med påvirkning av klaffen mellom hjertet og hovedpulsåren (aortaklaffen).  
• Risiko for utvidelse (dilatasjon/aneurisme) i andre blodårer (arterier).  
• Hjerteklaffen mellom venstre forkammer og hjertekammer (mitralklaffen) kan være påvirket (mitralprolaps). 
• Noen har påvirkning av hjertefunksjonen med rytmeforstyrrelser eller redusert pumpeevne. 

Skjelett 

• Mange har lange armer og ben, fingre og tær, og er generelt høye og smalbygde.  
• Det er hyppigere forekomst av endringer i brystkassen (fuglebryst og traktbryst), skjevstillinger i ryggen (skoliose, kyfose), forskyving av ryggvirvler (spondylolistese), redusert strekkeevne i albuene, plattfot, skjevstilling (valgusstilling) i ankel og endringer i hofteleddet (protrusio acetabuli). 
• Noen har overbevegelige (hypermobile) ledd. Noen har nedsatt bevegelighet i enkelte ledd (kontrakturer). 
• Mange har plager fra muskler, sener og ledd. 

Ansikt og hode

• Mange kan ha høy/smal gane, bittvansker og trang tannstilling. 
• Langt, smalt hode, med skråstilte øyne
• Innsunkne øyne (enophthalmus) 
• Overbitt (retrognathia) 
• Underutviklet kinnben (malar hypoplasi) 

Hud og hinner  

• Økt forekomst av strekkmerker uten stor vektøkning eller gjennomgått svangerskap. Strekkmerkene kan være på uvanlige steder, som korsrygg, skulderparti eller hofter. 
• Noen har brokk.

Øyne

• Selve øyeeplet blir ofte for langt. Dette medfører at bildedannelsen skjer foran netthinnen, noe som kan føre til uttalt nærsynthet.  
• Øyet har en linse som henger fast i små tråder, linsetråder. Disse består av bindevev og kan være svake eller det er for få av dem. Hvis trådene som holder øyelinsen på plass ryker, kan linsen kommer ut av stilling (linseluksasjon). Linseluksasjon kan gi økt fare for netthinneavløsning som må behandles raskt for å bevare synet.

 Lunger 

• Økt forekomst av blærer i lungene som gir risiko for punktert lunge (pneumothorax). NHI har laget en film om phneumothorax, den kan du se her.
• Lungearterien kan være utvidet (dilatert). Dette gir sjelden symptomer. 
• Endringer/feilstillinger i brystkassen (brystdeformiteter) kan gi redusert pustevolum (restriktiv lungesykdom). 

Nevrologi 

• Utvidelse av den harde hinnen rundt ryggmargskanalen (dural ektasi) finnes hos de fleste, som regel uten at dette gir plager.  
• Migrene er rapportert hyppigere enn i normalbefolkningen.  
• Lekkasje av ryggmargsvæske kan gi stillingsavhengig hodepine.  
• Noen få har for trange forhold rundt lillehjernen (Chiari malformasjon). 

Søvnapné  

• Søvnapé er gjentatte episoder med helt eller delvis opphør av pusting under søvn. Flere studier peker i retning av at svært mange med Marfans syndrom kan ha søvnapné    
• Symptomer på søvnapné kan være snorking, hodepine, økt tretthet på dagtid, og nedsatt konsentrasjon og hukommelse. Du kan lese mer om sønapné på helsenorge.no.  

Smerter og fatigue 

Mange med Marfans syndrom lever med kroniske smerter og uttalt tretthet (fatigue). For noen oppleves dette som det mest begrensende ved å leve med tilstanden.

Du kan lese mer om det på disse sidene:

Råd om henvisning til videre utrending 

Ved mistanke om Marfans syndrom kan utredendende lege henvise til videre utreding.

1. Ultralyd av hjertet hos spesialist for vurdering av:

• utvidelse av kar, spesielt aorta ascendens 
• disseksjon av kar 
• klaffefeil

2. Nærmeste øyeavdeling for avklaring av: 

• luksasjon/subluksasjon av linser
• uvanlig flat cornea
• økt akselengde (>23,5 mm)
• myopi > 3 dioptrier
• hypoplastisk iris eller ciliærmuskel, mindre miose

3. Rekvirering av gentest av FBN1-genet. Rekvisisjonen finnes på www.genetikkportalen.no ved å søke på Marfans syndrom. Blodprøve (EDTA-blod) sendes til Seksjon for laboratoriediagnostikk, avdeling for medisinsk genetikk, OUS – Ullevål. 

Utredning av foreldre, søsken og barn (1. gradsslektninger) 

Genetisk veiledning er aktuelt i følgende tilfeller: 

• Når det er gjort funn ved DNA-undersøkelse av pasienten eller pasientens slektninger, kan disse henvises til genetisk veiledning ved en avdeling for medisinsk genetikk. 
• Dersom pasienten selv (ennå) ikke har symptomer på arvelig bindevevssykdom, men en slektning har fått påvist en genforandring (mutasjon) i FBN1-genet, kan pasienten testes prediktivt for familiemutasjonen. For å gjøre dette må slektningen som har forandringen gi pasienten en kopi av prøvesvaret eller skriftlig samtykke til innsyn i journal med prøvesvaret. Det er lovbestemt at pasienten skal få genetisk veiledning i forkant av undersøkelsen. 
• Barn under 16 år kan kun testes prediktivt hvis man ved å påvise sykdomsgivende DNA-forandring får mulighet til å forebygge eller behandle tilstanden. Det er lovbestemt at foreldrene skal få genetisk veiledning i forkant.

Behandling og o​​ppfølging

Referanser brukt i dette avsnittet (2,3,6,7,14,15,22-29)

Personer med Marfans syndrom kan henvises til Klinikk for arvelige bindevevssykdommer med arteriesykdom ved Oslo Universitetssykehus, for vurdering og oppfølging. Alternativt kan de henvises og følges opp ved thoraxkirurgisk avdeling ved regionsykehusene. 

Hjerte og blo​​​dårer 

Det er viktig at personer med Marfans syndrom har god blodtrykkskontroll med medisiner som reduserer belastningen på hovedpulsåren (beta-blokkere, AT-II-hemmere, eventuelt ACE-hemmere).         ​ 

• Fysisk aktivitet er viktig, men det anbefales å unngå risikosport, høyintensitetstrening og statisk styrketrening. Les mer omfysisk belastning og aktivitetsbegrensninger i kapittelet om fysisk funksjon, aktivitet og trening:
  • Fysisk funksjon, aktivitet og trening ved sjeldne, arvelige aortatilstander
• Unngå andre risikofaktorer for hjerte-karsykdom som røyking og høyt kolesterol​
• Ultralydundersøkelse av hjerte (ekkokardiografi) 6 måneder etter at diagnosen stilles, deretter årlig, eventuelt oftere ved behov. 
• MR (CT)-skanning av bryst, mage og bekken hvert 2. år, eventuelt kortere eller lengre intervaller etter spesialistvurdering. Hos barn venter man med MR til 13-14-års alder, men tidligere ved spesiell indikasjon. 
• Vanlig oppfølging av hjerterytmeforstyrrelser (arytmier).

Kirurgi

Forebyggende kirurgi på hovedpulsåren (aortakirurgi) gjøres etter individuell vurdering av hjertekirurg (kar-thorax-kirurg). I hovedsak baseres denne avgjørelsen på størrelsen av utposningen og eventuell vekst.

Personer med Marfans syndrom tåler godt operasjoner i pulsårene. I etterkant av operasjonen følges man opp med ultralyd av hjertet hver 3.- 6. måned første år. Deretter hver 6.-12. måned.

For mer informasjon om kirurgi anbefaler vi denne artikkelen: ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines

Øyet

• Bruk av kontaktlinser/briller etter behov   
• Undersøkelse av øynene ved nærmeste øyeavdeling cirka 1 gang i året, eller ved behov. 
• Noen kan ha behov for en operasjon hvor linsen i øyet erstattes med en kunstig linse. 
• Netthinneløsning skal opereres som øyeblikkelig hjelp. Ved akutte endringer i synet bør lege oppsøkes umiddelbart. 

Øvrig oppfølging  

Øvrig oppfølging avhenger av hvilket organsystem som er påvirket og alvorlighetsgraden.

Mange vil trenge oppfølging av ortoped for ulike skjelettplager og feilstillinger. Påvist skjevhet i ryggen bør kontrolleres jevnlig, slik at man kan gjøre forebyggende tiltak dersom skjevheten er økende.

Jevnlig vurdering hos lungelege anbefales.

Ved mistanke om søvnapné bør man henvises til søvnregistrering i form av polysomnografi.

Dersom du har Marfans syndrom har du krav på stønad til nødvendig tannbehandling (ikke kjeveortopedisk behandling), du finner mer om dette hos tako.no. 

Svangerskap

Det er behov for særskilt oppfølging under svangerskapet ved Marfans syndrom.

Medisiner man skal være forsiktig med 

Pasienter med Marfans syndrom (eller andre arvelige aortatilstander) bør, så sant det er mulig, unngå bruk av antibiotika av typen fluorokinolone. Dette fordi studier har vist at medikamentet kan øke risikoen for disseksjon og aortaruptur. 

Les mer

Ønsker du mer informasjon om Marfans syndrom anbefaler vi denne artikkelen: Marfan Syndrome: Enhanced Diagnostic Tools and Follow-up Management Strategies.

Ressurser og fagm​​iljøer 

• Klinikk for arvelige bindevevssykdommer med arteriesykdom ved Oslo Universitetssykehus. Pasienter med Marfans syndrom kan henvises dit for vurdering av oppfølging og behandling  
• Thoraxkirurgisk avdeling ved regionsykehusene, Oslo universitetssykehus har mye erfaring 
• Nasjonal behandlingstjeneste for hjertesyke gravide
• Genetisk avdeling ved regionsykehusene
• Øyeavdelinger ved regionsykehusene
• Barneavdelinger ved regionsykehusene
• Tannhelse-kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, TAKO-senteret, Lovisenberg sykehus 
• TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser, Sunnaas sykehus