Kvalitetsrapport 2023

Innhold

Innledning
Systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid
Brukermedvirkning
Måloppnåelse for utvalgte indikatorer
Pasientdata per rehabiliteringsprogram

1 Tilgjengelighet
1.1 Ventetid - gjennomsnittlig antall ventedager
1.2 Utskrivelser heldøgn og Polikliniske konsultasjoner
1.3 Polikliniske konsultasjoner - Video- og telefon
1.4 Bruk av tolk, fjerntolking
1.5 Passert planlagt tid for pasientavtaler

2 Effektivitet
2.1 Gjennomsnittlig liggetid per program
2.2 Pasienter «ikke møtt» til poliklinikk
2.3 Epikrise sendt innen én dag

3 Effekt
3.1 Function Independence Measurement – FIM
3.2 Bedring i EQ VAS
3.3 Utskrivelse til per program

4 Pasientsikkerhet
4.1 Ikke-planlagte overføringer per. program
4.2 Fallhendelser
4.3 Risikoscreening
4.4 Antibiotikabruk
4.5 Prevalens av helseassosiert infeksjoner

5 Pasienttilfredshet
5.1 Svarprosent
5.2. «Det ble utarbeidet mål for oppholdet med deg. Opplevde du å nå disse målene?» primærrehabilitering og korte opphold
5.3 «Alt i alt hvor fornøyd er du med oppholdet?»
5.4 Pasient og pårørende klager

6 Oppsummering

Innledning

Sunnaas sykehus HF er et spesialsykehus innen fysikalsk medisin og rehabilitering, og ett av elleve helseforetak i Helse Sør-Øst. De fleste pasientene kommer fra region Sør-Øst. I tillegg tar sykehuset imot pasienter fra hele landet og samhandlet med 219 kommuner i 2022.

Med utgangspunkt i de nasjonale verdiene kvalitet, trygghet og respekt legger Sunnaas sykehus også til følgende egne verdier profesjonalitet, engasjement og glede.

Sunnaas sykehus tilbyr høyspesialisert rehabilitering til pasienter med ryggmargsskade, hjerneskader, hjerneslag, multitraumer, kognitive utfordringer, smertetilstander, alvorlige brannskader, nevrologiske sykdommer og sjeldne medfødte diagnoser.

Det kliniske tilbudet er organisert som sengebasert, ambulant og poliklinisk, ved oppmøte eller digitalt. Rehabiliteringstilbudet gis i ulike faser etter at skaden eller sykdommen har oppstått. Sykehuset har livslangt oppfølgingsansvar for enkelte av målgruppene.

Systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, nasjonal handlingsplan og regional delstrategi for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring danner rammeverk for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet. Sykehuset har i tillegg valgt et kvalitetssystem som er tilpasset medisinsk rehabilitering, Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF). CARF er en internasjonal ideell organisasjon, som akkrediterer tjenesteleverandører innen medisinsk rehabilitering verden over. I 2024 skal sykehuset re-akkreditere flere spesialprogram – som ryggmargsskade, hjerneslag, traumatiske hjerneskader og spesialprogram for barn.

Helhetlig forbedringssystem og kvalitetsregister

Sunnaas sykehus bruker EK-kvalitetshåndbok, som består av moduler som forbedringssystem for uønskede hendelser og dokumentstyringssystem. Flere moduler er under tilpasning og systemet vil sørge for at sykehuset har et helhetlig system for kvalitet og virksomhetsstyring.

Et stort satsingsområde de siste årene er Sunnaas kvalitetsregister. Gjennom 2023 har det systematisk blitt registrert data inn i kvalitetsregisteret, og dette danner grunnlaget for flere uttak av resultater til kvalitetsrapporten. Systematisk registrering av data med god kvalitet og høy dekningsgrad vil gjøre arbeidet med analysering av resultatinformasjon enklere, og vil være en støtte for videre utvikling av forbedringsarbeidet.  

Sunnaas rapporterer også data inn til nasjonalt (NorSCIR) og nordisk (NordicSCIR) ryggmargskaderegister og til Rehabiliteringsregisteret.

Arbeidsmiljø og pasientsikkerhet

Et godt arbeidsmiljø har påvirkning på pasientsikkerhet og bør sees i sammenheng hverandre. Det er viktig å ha oppmerksomhet på arbeidsmiljøets betydning for pasientsikkerheten. Rådgivere fra personalenheten og vernetjenesten deltar i sentrale kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg.

Trygge ansatte og åpenhet om hendelser er sentralt for å lære av og forbygge pasientskader. Kontinuerlig arbeid med god meldekultur er viktig, spesielt innenfor områder det meldes sjeldnere på. Lederinvolvering og god oppfølging av uønskede hendelser er viktige kriterier for å lykkes med en god meldekultur. Uønskede pasienthendelser blir diskutert på alle ledermøter, og det er økt fokus på læringsverdi på systemnivå.

Forbedringssvisitter 

Alle kliniske avdelinger og enheter med pasienttilbud gjennomfører forbedringssvisitter årlig. Her møtes representanter fra den øverste ledelsen i sykehuset og helsepersonell i klinisk praksis til dialogmøter om pasientsikkerhet og annet forbedringsarbeid.

Internrevisjon

Internrevisjon gjennomføres etter vedtatt revisjonsprogram. Internrevisjon er en egenkontroll med virksomhetsstyringen som skal bidra til å sikre at sykehuset følger interne og eksterne krav, reduserer risiko og identifiserer forbedringsområder.

Øke kompetanse i pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring

Et av de regionale satsingsområdene er å øke kompetansen innenfor pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring hos ansatte og ledere. En avgjørende faktor for å lykkes med å forbedre helse- og omsorgstjenesten er å øke kompetansen i forbedringsarbeid. Forbedringskunnskap et eget fag som må læres, og kunnskapsområdet bør innarbeides i kompetansekartlegging og planer. Det er utarbeidet et regionalt e-læringskurs innenfor HMS, pasientsikkerhet og forbedringskompetanse. Målet er at alle ansatte skal gjennomføre kurset i 2024. I tillegg planlegger sykehuset for egen lederopplæring innenfor området høsten 2024.

Brukermedvirkning

Sykehuset har brukerutvalg og ungdomsråd. Utvalgene medvirker med utarbeidelse av målsetning, byggeplaner, utviklingsarbeid og strategiske prosesser i sykehuset. Brukerutvalget og ungdomsrådet fremmer synspunkter og saker som kan forbedre pasienttilbudet til voksne og unge brukere.

Sykehuset arrangerer pasientallmøter og dialogmøter med brukerorganisasjonene som representerer pasientgruppene på sykehuset. I møte med den enkelte pasient tilbyr sykehuset tilpasset pasient- og pårørendeopplæring. Den regionale delstrategien for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring understøtter arbeidet med å øke brukermedvirkning i pasientarbeidet.

Pasienter og pårørende skal involveres i avgjørelser gjennom hele rehabiliteringsprosessen. Sykehuset har ansatt flere erfaringskonsulenter som gjør et arbeid av stor verdi ved å bistå pasientene i rehabiliteringsprosessen.

Måloppnåelse for utvalgte indikatorer    

Resultatene i denne kvalitetsrapporten visualiseres gjennom bruk av «trafikklys» som grønn, gul og rød. Indikatorene, Key Performance Indicator (KPI) er målbare og viser utvikling rettet mot spesifikke mål, noe som gjør beslutningstakerne i stand til å vurdere måloppnåelse innen gitte rammer.

Pasientdata per rehabiliteringsprogram

Sykehuset bruker begrepet «primærrehabilitering» for den rehabiliteringen som gjennomføres rett etter akutt skade eller oppstått sykdom. Primærrehabiliteringsoppholdene har lenger varighet enn program som kontroll, vurdering og andre typer oppfølgingsopphold.

1. Tilgjengelighet    

1.1 Ventetid - gjennomsnittlig antall ventedager

Ventetiden for oppholdene på Sunnaas sykehus var 59 dager i 2023. Dette er en økning fra 56 dager i 2022. Ventetidstallene gjelder ikke pasienter som innlegges til primærrehabilitering.

Uttak av ventetid skjer en gang per måned. Dette betyr at det viser ventetid på det tidspunktet uttaket skjer, derfor vil eventuelle feilregistreringer i vurdering av henvisning kunne påvirke ventedager. Det jobbes kontinuerlig med god registreringspraksis og etterkontroll i sykehuset.

I avdeling for funksjonsvurdering er det vurdering av transportbehov som har lang venteliste. Det er satt i gang et foreløpig tiltak for å “rydde opp” i ventelisten der pasientene blir oppringt av helsepersonell for å avklare forutsetningene for innleggelse er oppfylt. Grunnet lange venteliste skal det inntil videre avslås henvisninger på pasienter fra andre helseregioner. Dette gjelder først og fremst programmene "Vurdering av helsekrav for førerkort og vurdering av transportbehov" og "Hypermobilitetstilstand (gruppeopphold)".

Dager ventetid unntatt primærrehabilitering 2023

• Poliklinikk 49
• Oppfølging ryggmargsskade 35
• Multitraume, nevrologi og brannskade 20
• Ryggmargskade m.enhet for barn og unge 28
• Traumatisk hjerneskade 46
• Hjerneslag 34
• Funksjonsvurdering 78
• Oppfølging hjerneskade 41    
• Kognitiv rehabilitering 68

Sunnaas totalt 59
Mål 56

1.2 Utskrivelser heldøgn og Polikliniske konsultasjoner

I 2023 hadde sykehuset sengekapasitet på 153 senger og det var 3140 utskrivelser fra heldøgnsopphold. Dette er en økning fra 2022, med 64 utskrivelser.  
Sykehuset skal redusere sengekapasiteten med fire senger i løpet av 2024.  Samtidig skal poliklinisk virksomhet økes ytterligere spesielt i Avdeling for funksjonsvurdering, Avdeling for oppfølging av hjerneskade og Avdeling for oppfølging av ryggmargsskade. Endringen er i tråd med planlagt omstilling av det kliniske rehabiliteringstilbudet; fra seng til poliklinikk. Poliklinisk virksomhet på Sunnaas Sykehus hadde en økning fra 9140 konsultasjoner i 2022 til 9374 konsultasjoner i 2023. Til tross for økningen av konsultasjoner ble 619 færre konsultasjoner for hele Sunnaas Sykehus i 2023 enn planlagt.

Noe av grunnen til dette avviket er økning av henvisninger av pasienter med komplekse funksjonsnedsettelser som krever 1 til 1 behandling på Studio 99 (det var 2023 budsjettert med 2 pasienter per terapeut i timen på Studio 99). Gjennom 2023 har det vært mange avvik knyttet til pasienttransport, noe som har medført at planlagte konsultasjoner ikke har blitt gjennomført. Dette har påvirket drift og planlegging samt ført til utsettelser av konsultasjoner og lengre pasientforløp.   
I 2024 er det oppstart av et nytt program på Studio 99, i tillegg planlegges det flere nye programmer knyttet til tverrfaglig poliklinikk, både individuelt og i grupper. 

1.3 Polikliniske konsultasjoner - Video- og telefon

I 2023 ble 36 prosent av alle polikliniske konsultasjoner ved Sunnaas sykehus gjennomført over video eller telefon. Video utgjorde 25 prosent og telefon utgjorde 11 prosent. Kravet fra Helse Sør-Øst, er at alle helseforetak i regionen skal gjennomføre minst 15 prosent av polikliniske konsultasjoner via video eller telefon. Flere andre sykehus har nedgang i bruk av video i etterkant av pandemien. Sunnaas har stabile tall, men en liten nedgang i andel videokonsultasjoner på 3 prosentpoeng.  

Av totalt 2371 videokonsultasjoner var 26 prosent av disse video i gruppebehandling. Avdeling for kognitiv rehabilitering har høyest antall gruppebehandlinger på video med 503 konsultasjoner i 2023. Dette er nå et etablert tilbud for pasienter etter primæropphold kognitiv rehabilitering.  

For 2023 er det en økning i telefonkonsultasjoner på enkelte avdelinger. Avdeling for oppfølging av ryggmargsskade har en økning på 137 konsultasjoner i 2022 til 214 konsultasjoner i 2023. Dette er en forventet økning i forbindelse med utviklingsprosjektet “Rett pasient til rett tid” for pasienter til kontrollopphold.  
Dette er en forventet økning i forbindelse med utviklingsprosjektet “Rett pasient til rett tid” for pasienter til kontrollopphold.  

Pasienter gis teknisk veiledning der det er behov.  Å fortsette å sikre digital inkludering og sikre høy faglig kvalitet når man digitaliserer helsetjenester, er et viktig satsingsfelt også i 2024.

I 2023 ble det gjennomført en kampanje under Pasientsikkerhetsuka, om bruk av videokonsultasjoner, der målgruppen var pasienter og ansatte. Det er utviklet to e-læringskurs med tilhørende sjekklister for å sikre høy kvalitet på videokonsultasjoner og videomøter. For 2024 planlegges det opplæringspakker for ansatte, slik at flere behandlere tar e-læringskurset.  

Digital hjemmeoppfølging og brukerstyrt poliklinikk er satsningsområder for 2024. Video- og telefonkonsultasjoner, og nye asynkrone digitale løsninger for digital hjemmeoppfølging, er viktig for å kunne tilby likeverdige helsetjenester, uavhengig av pasientens bosted eller helsetilstand. I 2024 vil det gjøres tiltak for videre utvikling av video- og telefonkonsultasjoner, samt kombinasjon med asynkron digital hjemmeoppfølging i pasientforløpene, i henhold til sykehusets mål. Det forventes en nedgang på telefonkonsultasjoner når sykehuset tar mer i bruk skjemautsendelse til pasienter og behandlingsrettet dialog.

1.4 Bruk av tolk, fjerntolking

Sunnaas sykehus har i henhold til anbudsrunde, avtale med Tolkesentralen som foretrukne Tolkeleverandør. Tolketallene som presenteres i denne kvalitetsrapporten tilsvarer derfor først og fremst tall fra Tolkesentralen. På Sunnaas sykehus HF registreres antall tolkeoppdrag, behov for språk, tolkens kvalifikasjoner og hvilken tolketype som er benyttet. Av i alt 1016 gjennomførte tolkeoppdrag på Sunnaas sykehus i 2023 fremgår det at 92% av oppdragene har vært utført av tolker med statsautorisasjon eller tolkeutdanning (Kategori A, B, C og D jf. www.tolkeregisteret.no). En betydelig andel tolkeoppdrag er levert av tolker tilhørende kvalifikasjonsgruppe D. Dette har sammenheng med økt etterspørsel etter tolker på særlig russisk og ukrainsk, og at det per i dag ikke finnes nok kvalifiserte tolker på høyere nivå blant disse språkgruppene. Det har vært levert tolk på 24 ulike språk i 2023. Den største språkgruppen er russisk (254 (25%)), etterfulgt av ukrainsk (274 (27%)), polsk (112 (11%)), arabisk (91 (9%)), urdu/punjabi (30 (3%)) og litauisk (30 (3%)). Antall tolkeoppdrag har gått ned, fra 1073 gjennomførte oppdrag i 2022 til 1016 oppdrag i 2023. Sunnaas sykehus har per i dag et mål om at 70% av alle tolkeoppdrag skal leveres som fjerntolking. Det er varierende teknologimodenhet blant tolkene for bruk av videoløsninger på sikker plattform for formidling av helseinformasjon. Det er grunn til å anta at enkelte tolkeoppdrag ikke har vært avholdt som følge av tolketjenestenes utfordringer knyttet til bruk av sykehusets plattform, og at varierende kvalitet også har ført til at samtaler har vært avbrutt.

Sunnaas sykehus samhandler med OUS, Ahus og tolketjenestene for å forbedre området med bruk av videoløsning for tolkene. Grafen under viser oversikt over de ulike tolkemetodene. Telefontolk regnes også som fjerntolk, men anbefales ikke dersom videokonsultasjon kan benyttes. Antall telefontolkinger er fortsatt høyt og kan tenkes å ha sammenheng med at det mangler kvalifiserte tolker på enkelte språk/dialekter.

1.5 Passert planlagt tid for pasientavtaler

Sunnaas sykehus overholdt 98 prosent av pasientavtalene ved utgangen av 2023. Det vil si at 2 % av timeavtalene var passert planlagt tid. Måltallet er under 5 %. Arbeidet med gode rutiner og samarbeid rundt oppfølging av ventelister de 2 – 3 siste årene, har gitt resultater.  

Utviklingsprosjekt «Rett pasient til rett tid til rett sted» er skjemabasert oppfølging av pasienter med ryggmargsskade, som skal til kontroll på Avdeling for oppfølging. Pasientene rapporterer digitalt om egen helsetilstand til sykehuset. De første skjemaene ble sendt fra sykehuset 7 desember 2023. Før den tid kontaktet koordinator på avdelingen pasientene og stilte spørsmålene pr. telefon. Dette ble registrert som poliklinikk i avdelingen. Basert på pasientenes opplysninger og behov, vurderer overlege ved avdelingen hvilke tilbud pasienten skal få. Avdelingen erfarer at ventelisten på kontroll opphold er redusert og ajour. Avdelingen ser også at noen pasienter ønsker et poliklinisk tilbud. Avdelingen jobber med å gå opp arbeidsprosesser og hvordan opplysningene fra pasienten best mulig kan brukes i planleggingsprosessen. 

2 Effektivitet 

2.1 Gjennomsnittlig liggetid per program

Liggetid i sykehuset varierer ut fra pasientens behov og hvilket rehabiliteringsprogram de er innlagt til. Pasienter som er innlagt til primærrehabilitering etter nyoppstått skade eller sykdom har lengre opphold enn pasienter innlagt til vurderings- eller oppfølgingsopphold. Pasientene har ofte komplekse og sammensatte utfordringer, og det kan være stor variasjon i skadeomfang, funksjonsutfall og rehabiliteringsbehov. For å imøtekomme pasientenes behov og for å sikre en god overføring fra sykehus til hjemmet, utskrives flere pasienter i en kortere periode for å prøve seg i hjemmemiljø, før endelig avslutning av primærrehabiliteringsoppholdet. 

Liggetid for noen typer opphold, f.eks. gruppetilbud, vurderings- og kontrollopphold er forhåndsbestemt og varierer lite: 

• Rehabilitering av kognitive følger: 31 dager
• Rehabilitering ved langvarige sammensatte smertetilstander: 10 dager
• Vurdering av arbeidsevne: 14 dager
• Gruppetilbud mestre cerebral parese: 5 dager
• Gruppetilbud mestre hypermobilitetstilstand 20 dager (3 uker) poliklinikk og en oppfølgingsuke etter 1 år.
• Vurdering av poliomyelitt: 5 dager
• Vurdering av rehabiliteringsbehov: 14 dager
• Vurdering av spastisk lammelse: 3-5 dager
• Vurdering av spise- og svelgevansker: 2 dager
• Vurdering av transportbehov: 3 dager
• Kontrollopphold varierer i tid fra 1 til 10 dager 

2.2 Pasienter «ikke møtt» til poliklinikk

Andel pasienter «ikke møtt til time» for 2023 er totalt på Sunnaas Sykehus 1,6 prosent. Det er en nedgang på 0,2 prosent sammenlignet med 2022. Måltallet er under 1,5 prosent.  

Ved lokalisasjon Oslo er det 1,1 prosent som er registrert ikke møtt til poliklinisk konsultasjon. Dette er en nedgang på 0,5 prosent sammenlignet med 2022. I Oslo har bemanningssituasjonen vært stabil når det gjelder det merkantile personalet i løpet av 2023. Tilgjengelighet og gode arbeidsprosesser har vært med på å bidra i positiv retning.  

Lokalisasjon Nesodden ligger på 2,4 prosent som er omtrent det samme som i 2022. Generelt på Sunnaas sykehus er det stort fokus på korrekt registrering da poliklinisk virksomhet øker på hele sykehuset. Bevissthet og kunnskap om korrekt registrering av «ikke møtt» er med på å synliggjøre det faktiske bilde. 

Faktorer som kan påvirke:

• Alle pasienter som har registrert telefonnummeret sitt på Helse Norge mottar en SMS-påminnelse 72 timer før planlagt time. 
• Alle pasienter får tilbud om bistand til oppkobling på digital plattform i forkant av sin videokonsultasjon. Mange pasienter benytter seg av dette tilbudet.  
• I løpet av 2023 har “ikke møtt” gebyret økt. Dette gjelder også konsultasjoner hvor det er barn som ikke møter

2.3 Epikrise sendt innen én dag

Sunnaas sykehus sendte totalt 83 prosent av epikrisene innen én dag i 2023. Minst seks yrkesgrupper skal dokumentere sin vurdering før legen kan ferdigstille epikrisen, så dette er et felles ansvar for hele det tverrfaglige teamet. Epikrisetiden følges opp månedlig per avdeling og individuelt ved behov, og minst en gang i året under legenes medarbeidersamtale.

Sykehuset er fornøyd med at det også i 2023 har vært en økning i antall epikriser sendt innen én dag, men det krever en kontinuerlig oppfølging. Ordningen er godt implementert og alle avdelinger når målet på 70 prosent, med unntak av en som er veldig nær målet. Totalt har Sunnaas sykehus økt fra 36 prosent i 2019 til 83 prosent i 2023.

3 Effekt 

3.1 Function Independence Measurement – FIM    

Functional Independence Measure (FIM) er en måling som illustrerer evnen til å utføre daglige gjøremål. FIM-verktøyet brukes i den enkelte pasientens rehabiliteringsprosess, og kan sammenstilles til å presentere data per pasientgruppe. Graden av aktivitetsbegrensning forandrer seg i løpet av rehabiliteringsperioden. De endringene som kommer fram i FIM-resultatene, kan brukes til å fange opp forbedringer i funksjon i daglige gjøremål og til å analysere resultatet av rehabiliteringen.

FIM måling gjøres på pasienter innlagt til primærrehabilitering. Endring i poeng viser hvor stor forbedring i selvstendighet pasienten har hatt fra innleggelse til utskrivelse.

Sunnaas sykehus anser ikke FIM som et godt nok nyansert verktøy til å reflektere alle endringer i kognitiv funksjon som er vesentlige for pasientene. 
For 2023 viser resultatene en gjennomsnittsendring i funksjonsforbedring for alle primær rehabiliteringsprogram, på totalt 18,8 poeng. Sykehuset har mål om gjennomsnittlig forbedring på over 20 poeng.
Vi skal i løpet av 2024 avklare om vi skal implementere FIM i alle avdelinger i klinikk. Fagforum klinikk skal ha dette som sak i mars. FIM avvikles hvis fagforum klinikk bestemmer det.

Forandring i gjennomsnittlig poeng fra innleggelse til utskrivelse pr. rehabiliteringsprogram:

• Ryggmargskade voksne 19,0 poeng. N=25
• Hjerneslag voksne 19,0 poeng. N=60
• Multitraume, brannskade og Guillain-Barré 15,6 poeng. N=14
• Ervervet hjerneskade barn og ungdom 11,5 poeng. N=6
• Ryggmargskade og multitraume barn og unge 21,3 poeng N=6

3.2 Bedring i EQ VAS

Pasienter som er innlagt i to uker eller mer forespørres om samtykke til å delta i Helsedirektoratets nasjonale Rehabiliteringsregister. De vurderer sin livskvalitet ved hjelp av måleverktøyet EQ-5D / EQ VAS. I 2023 samtykket 199 pasienter til deltakelse, 175 svarte også ved utreise og 116 også 3 måneder etter utreise (per 1.2.24). På en skala fra 0 til 100 vurderte pasientene sin helse til henholdsvis 53 ved innkomst, 63 ved utreise og 62 etter 3 måneder. En endring på 10 punkter anses som en klinisk relevant forskjell.

For første gang ble pasientene i 2023 også spurt 3 måneder etter utreise om deres arbeidsdeltakelse samt om deres erfaringer med rehabiliteringen. 18 % var i arbeid etter 3 måneder, 53 % mottok da midlertidig stønad og 23 % varig stønad. Når det gjelder pasienterfaringer opplevde f.eks. 79 % stort eller svært stort utbytte av oppholdet, mens 66 % svarer at rehabiliteringsoppholdet i stor eller svært stor grad har hatt en positiv innvirkning på deres helse ved svartidspunktet.

3.3 Utskrivelse til per program

Hvor pasienten skrives ut til, analyseres årlig i de CARF akkrediterte rehabiliteringsprogrammene.

I journalsystemet DIPS sorteres dette i fem hovedkategorier; hjem, sykehjem, annen rehabiliteringsinstitusjon, sykehus og annet. Etter en funksjonsnedsettelse er det ofte behov for tilpasninger i hjemmet. Noen har behov for større tilpassinger, andre mindre. Pasienter kan ha behov for å fortsette sin rehabilitering på andre rehabiliteringsinstitusjoner eller ved rehabiliteringsavdelinger på sykehjem eller helsehus, før de kan reise hjem.

Hjem

Pasienter som er til opphold i vurderings- og oppfølgingsavdelinger og program for lette til moderate kognitive følgevirkninger, bor i hovedsak i hjemmet og skrives ut hovedsakelig til hjemmet. Disse programmene er derfor ikke tatt med i tabellen under. Pasienter som har vært innlagt til primærrehabilitering utskrives også hovedsakelig direkte hjem. 

Annen institusjon

Pasienter kan ha behov for å fortsette rehabiliteringen andre steder etter utskrivelse fra Sunnaas sykehus. Pasientene utskrives da til andre rehabiliteringssenter som Sunnaas sykehus samhandler med.

Sykehjem

Pasienter utskrives til sykehjem eller helsehus. Dette kan være midlertidige opphold og ikke nødvendigvis på permanent basis. Pasienter kan ha behov for opphold ved rehabiliteringsavdelinger på sykehjem/helsehus i for eksempel i påvente av tilpasninger i hjemmet.  

Sykehus

Inkluderer alle sykehusspesialiteter for utredning, oppfølging og behandling av eksisterende eller nyoppståtte helsetilstander.   

4 Pasientsikkerhet

4.1 Ikke-planlagte overføringer per program

Ikke-planlagte utskrivelser per. program er ikke-planlagte sykehusinnleggelser til andre sykehus, grunnet rask forverring av helsetilstand. Pasienter som har vært utsatt for store traumer eller alvorlige sykdom kan raskt utvikle forverret tilstand. Det er primæravdelingene som har de fleste ikke-planlagte utskrivelsene. En pasient kan ha flere ikke - planlagte utskrivelser i løpet av sin rehabiliteringsprosess, da tilstanden kan være kompleks og/eller at den samme problemstillingen er tilbakevendende. Når pasienten er ferdig behandlet, kan som oftest pasienten returnere tilbake til sin rehabiliteringsprosess på Sunnaas Sykehus. I primæravdelingene blir det utført årlig analyse hvor bakenforliggende årsak blir gjennomgått, forbedringsområder blir identifisert og tiltak igangsatt.

Årsaker til ikke-planlagt utskrivelse kan f.eks. være infeksjon, fallhendelse, forverring av tilstand eller andre akutte situasjoner. Totalt var det 95 ikke-planlagte utskrivelser til andre sykehus i 2023. I 2022 var det 102 ikke-planlagte utskrivelser.

4.2 Fallhendelser

Kilde – Forbedringssystemet for uønskede hendelser – melde fallhendelser
Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser, NOKUP, definerer fall som hendelser hvor pasienten falt eller var utsatt for et uhell i forbindelse med behandling eller transport/forflytning. Fall er en uventet hendelse hvor personen havner på bakken, gulvet eller på et lavere nivå uavhengig av om skade inntreffer eller ikke. Det betegnes som fall når noen ruller ut av sengen eller glir ned på golvet fra en stol. Pasienter som er innlagt på sykehus har større risiko for å falle. Faktorer som nyervervede risikofaktorer, kognitive vansker og ukjente omgivelser kan øke risikoen for å falle. På Sunnaas trener pasienter på å gjenvinne balanse, forflytte seg fra rullestol/seng og flere trener på å gå med og uten hjelpemidler. I slike treningssituasjoner er det en påregnelig risiko for å falle. 

Måltallet for fallhendelser er satt til færre enn 1,5 fall per 1000 liggedøgn. Antall meldte fallhendelser i 2023 var 94 fall noe som utgjør 2,2 fall per liggedøgn. Dette er en svak nedgang fra meldte 108 fallhendelser i 2022 (2,6 fall per liggedøgn). Årlig gjennomgår sykehuset alle fallhendelser som blir meldt i forbedringssystemet EK. Fallhendelsene som er meldt kategoriseres ut ifra alvorlighet. 99% av fallene er kategorisert fra moderat til lav alvorlighet for pasienten. Som ledd i det systematiske arbeidet for å forebygge fall, gjennomgår pasientsikkerhetsutvalget fallhendelser som er kategorisert som betydelig. I 2023 var det meldt en fallhendelse av betydelig karakter. Bakenforliggende årsak til en tredjedel av de meldte fallene er kategorisert som pasientens adferd/kognitive tilstand. Forbedringsarbeid er startet opp med mål om å jobbe systematisk og tverrfaglig med fallforebyggende tiltak innenfor opplæring, informasjon til pasient, pårørende og primærhelsetjenesten.

4.3 Risikoscreening

Sykehuset screener alle pasienter for følgende risikoområder ved innleggelse:

• Fall
• Trykksår
• Smitte
• Underernæring
• Alkoholbruk 

Avdekket risiko fra screening gir mulighet for å følge opp pasienter med tverrfaglig tilnærming.  Informasjon til pasienter og til pårørende om risiko, er en del av sykehusets forebyggende arbeid.

Avdekket risiko for trykksår blir systematisk fulgt i tverrfaglig sårjournal. Risiko for underernæring kartlegges i elektronisk kurvesystemet, MetaVision. Sykehuset presenterer ikke data på screening for underernæring på avdelingsnivå.  Ved avdekket risiko for pasient, blir tiltak satt i behandlingsplan og ernæringsskjema opprettes. Barn har eget ernæringsskjema. 

Foto: Sunnaas sykehus

4.4 Antibiotikabruk

Sammenlignet med 2019 har Sunnaas sykehus økt forbruket av bredspektret antibiotika.

I 2023 gikk antibiotikateamet retrospektivt gjennom seks måneders antibiotikaforbruk i utvalgte kliniske avdelinger. Gjennomgangen viste at noen få komplekse pasienter i stor grad bidrar til forbruket og at disse pasientene har langvarige antibiotikabehandlinger, som ofte er startet opp på annet sykehus. Diagnoser er typisk osteomyelitt og kompliserte sårinfeksjoner. Gjennomgangen avdekket også områder til forbedring. Vi jobber med tiltak for å redusere antibiotikabruken, som bedre rutiner for svar på mikrobiologiske prøver, styrke sykepleiers rolle i antibiotikastyring og bedre rutiner for dokumentasjon av antibiotikavalg. 

4.5 Prevalens av helseassosiert infeksjoner  

Hvert kvartal på en fast oppsatt dato blir det gjennomført prevalensregistrering av infeksjoner og antibiotikabruk. Dette er helseassosierte infeksjoner (HAI) som er oppstått som følge av kontakt med helsetjenesten. Hensikten med all infeksjonsregistrering er forbedring, ingen skal skades av infeksjoner som kan forebygges. De kvartalsvise registeringene rapporteres til Folkehelseinstituttet. Det opereres ikke lenger med måltall for HAI, men tidligere måltall var satt til 3 % i oppdrag og bestilling (OBD) fra Helse Sør-Øst. Den nasjonalt anbefalte for prevalensregistrering gjennomføres to ganger i året.

Sunnaas sykehus HF følger HSØ sine anbefaler å gjennomføre prevalens fire ganger i året. For 2023 var andelen pasienter med infeksjoner som har oppstått i sykehuset og som det er obligatorisk å rapportere på slik: 2,6 %, 0,7 %, 2,0 % og 2,7 %. Samlet sett var forekomsten 1,7 % i 2023. Det tilbys opplæring i smitteverntiltak, både til fast ansatte, ekstravakter og studenter i tråd med sykehusets infeksjonskontrollprogram.

5. Pasienttilfredshet

Sykehuset gjennomfører fortløpende en intern brukerundersøkelse. Undersøkelsen gjennomføres anonymt og alle pasienter inviteres til å svare i forbindelse med utreise eller ved kontakt med poliklinikken. Resultater fra brukerundersøkelsen foreligger hvert tertial og tilbakemeldingene brukes i det interne forbedringsarbeidet. Resultatene fra pasienttilfredshetsundersøkelsen gjøres kjent for pasienter, ansatte og interessenter gjennom:

• Brukerutvalget  
• Ungdomsutvalget
• I møtefora på alle nivå i sykehuset inkl. styret
• Informasjon på Sunnaas.no

5.1 Svarprosent    

I 2023 svarte 41 prosent av voksne inneliggende pasienter på brukerundersøkelsen. Dette er 3 prosent lavere enn i 2022. Primæravdelingene har en svarandel på 60 prosent, og vurdering- og oppfølgingsavdelingene har en svarandel på 31 prosent. Svarprosenten for barn og unge i 2023 var på 55 prosent, som er en økning på 7 prosent fra foregående år.  

5.2. «Det ble utarbeidet mål for oppholdet med deg. Opplevde du å nå disse målene?»

På spørsmål om målene som var satt ble oppnådd, svarer 69 prosent i stor grad eller svært stor grad. 13 prosent svarer at det ikke ble utarbeidet mål sammen med dem under oppholdet.

I primæravdelingene svarer 75 prosent i stor grad og i svært stor grad, og 7 prosent svarer at det ikke ble utarbeidet mål. Ved oppfølging/vurdering/kontroll-avdelingene er resultatet 63 prosent tilfredshet og 20 prosent svarer at det ikke ble utarbeidet mål. Det er en økning i tilfredshet på spørsmål på måloppnåelse sammenlignet med 2022.  

Sykehuset har fokus på målstyrt rehabilitering. Innovasjonspartnerskapet MAP (Mål og aktiviteter med pasienten i sentrum) har utviklet en digital løsning, blant annet av pasientens målplan. Målet er både å effektivisere den kliniske arbeidsflyten for helsepersonell, og gi pasienten et betydelig større eierskap til egen rehabiliteringsprosess. Dersom sykehuset beslutter kjøp av løsningen planlegges det for implementering høsten 2024.  

5.3 «Alt i alt hvor fornøyd er du med oppholdet?»

I 2023 svarte 93 prosent av de voksne at de i stor eller svært stor grad er fornøyd med tilbudet ved Sunnaas sykehus. For barn og unge fra 0 til 17 år, svarte 96 prosent at de i stor eller svært stor grad var fornøyd med oppholdet.

Sykehuset har valgt forbedringsområder basert på resultatene i 2023. Generelt ønsker klinikken å forbedre svarprosenten. Målet Sunnaas sykehus har er 60 prosent svarprosent. I 2023 var svarprosenten totalt 41 prosent. Et forbedringsområde for voksne inneliggende, er å øke tilfredshet på spørsmålet: “Har du fått informasjon om medisiner du skal bruke” Tilfredsheten er i 2023 46 prosent. På dette spørsmålet svarer 40 prosent, ikke vet /ikke aktuelt. Når det angår barn og unge så ønsker klinikken å kartlegge tiltak som kan bidra til å styrke prosessen /overgangen hjem til kommunen.

5.4 Pasient- og pårørendeklager

Sykehuset mottok i 2023 total 34 skriftlige klager fra pasienter og pårørende. Dette er en nedgang fra 38 i 2022. Sykehuset jobber aktivt med åpenhetskultur og informerer pasienter og pårørende om klagemuligheter. Alle tilbakemeldinger blir behandlet systematisk og analysert. Analysen er et viktig bidrag i forbedrings– og kvalitetsarbeidet på Sunnaas sykehus.

Antall klager på ventetid er null i 2023 og klager på behandling/hendelser under oppholdet har hatt en nedgang fra 12 i 2022 til seks i 2023. Klager på samhandling/overføringer har en økning fra null i 2022 til tre i 2023. 

Sykehuset har jobbet systematisk med å holde ventetider nede, samt med å ha gode prosesser rundt samhandling/planlegging av utskrivelse/overføring til en annen institusjon.

Antall rettighetsklager (klager på avslag/rettighetsklager fra pasienter og pårørende) er stabilt med 24 i 2022 og 23 i 2023. I 2021 ble det mulig å sende klage elektronisk gjennom helsenorge.no, som har forenklet prosessen. Det har vært økende fokus på pasientrettigheter, inkludert rett til å påklage avslag av henvisning. Alle rettighetsklager har vært behandlet etter gjeldende retningslinje, inkludert at klagen ble videresendt til behandling hos Statsforvalteren dersom avslaget ble opprettholdt. Det bemerkes at ingen av de videresendte rettighetsklagene ble overprøvd av Statsforvalteren. Vi velger å anse det som et tegn for høy kvalitet når det gjelder behandling av henvisninger og rettighetsklager.

6 Oppsummering

Målet nasjonalt er å redusere risiko for pasientskader og uønsket variasjon i tilbud og kvalitet.  Tall fra sykehusets forbedringssystem for uønskede hendelser og prevalensmålinger viser at det er få betydelige pasientskader ved Sunnaas sykehus (sykehusinfeksjoner, fall med skader og trykksår).

Sunnaas sykehus har som mål å tilby høyspesialisert rehabilitering med høy faglig kvalitet. Tall på utskrivelse viser at pasienter i stor grad skrives ut direkte hjem. Totalt viser resultater for 2023, at sykehuset har høy måloppnåelse innenfor mange av de indikatorene som sykehuset har valgt å måle på. (tabell 1) Sykehuset viser høy måloppnåelse på flere områder innenfor tilgjengelighet på tilbudet. I løpet av 2023 har tilgjengelighet på det polikliniske tilbudet økt. Det er også høy måloppnåelse innenfor video- og telefonkonsultasjoner. Resultatet er i tråd med sykehusets mål om å gi arenafleksible tilbud til pasientene. Kontinuerlig forbedringsarbeid innen epikrisetid har gitt effekt med høy måloppnåelse på epikrise sendt innen én dag. Pasientene uttrykker, gjennom brukerundersøkelsen, at de i stor grad er tilfredse med rehabiliteringsoppholdet.

Et område til oppfølging er fallforebygging. Vi ser en svak nedgang i antall meldte fall sammenlignet med 2022, og det er registrert få betydelige fallskader.   Balanse- og styrketrening, informasjon om fallforebygging samt riktig bruk av utstyr er viktige faktorer for å forebygge fall også etter utskrivelse fra Sunnaas sykehus.

I løpet av 2024 avklares det om klinikken skal implementere funksjonskartleggingsverktøyr (FIM) i alle avdelinger i klinikk. Sykehuset vil også fortsette arbeidet med å forbedre tilfredsheten innenfor områdene pasientens oppnåelse av egne mål. Det skal også det etableres et internt læringsnettverk for forbedringsmetodikk i klinikk. Alle avdelinger og enheter skal arbeide med lokale forbedringsområder.

I 2023 etablerte sykehuset et eget kvalitetsregister der alle pasienter som innlegges blir registret, samt pasienter som får utvalgte konsultasjoner. Sunnaas kvalitetsregister er et viktig fremskritt for forbedringsarbeid. Registeret gir bedre muligheter for kontinuerlig monitorering av kvaliteten på sykehusets tilbud, og tilrettelegger for mer detaljerte og målrettede analyser.