We recommend that you upgrade to the latest version of your browser.
Diagnostisering, behandling og oppfølging
Medisinske forhold ved vaskulær Ehlers-Danlos' syndrom
Vaskulær Ehlers-Danlos' syndrom (EDS) er en sjelden bindevevssykdom der hovedproblemet er skjørhet i bindevevet. Dette gir økt risiko for sprekk av pulsårer (arterier), tarm og livmor i tillegg til andre symptomer på vevsskjørhet.
Vaskulær EDS er en av 13 undertyper av EDS i den internasjonale EDS-klassifikasjonen fra 2017 (1). Diagnosen stilles ved hjelp av diagnostiske kriterier og kan bekreftes ved DNA-undersøkelse med påvisning av antatt sykdomsgivende forandring (mutasjon) i genet COL3A1 (1,2). Det antas at 98% av de som har diagnosen, får påvist denne genfeilen (2).
Beskrivelse
Vaskulær EDS er en sjelden bindevevssykdom der hovedproblemet er skjørhet i bindevevet. Dette gir økt risiko for sprekk av pulsårer (arterier), tarmer og gravid livmor og andre symptomer på vevsskjørhet.
Andre navn: Ehlers-Danlos syndrom vaskulær type, EDS type IV
Det finnes ikke sikre tall på hvor mange personer som har vaskulær EDS. Tall i litteraturen spenner fra 1 pr 50 000 innbyggere til 1 pr 200 000 innbyggere (2)
Vaskulær EDS skyldes en forandring (mutasjon) i genet COL3A1, som koderfor proteinet kollagen 3.
Vaskulær EDS har autosomal dominant arvegang. Det vil si at når en av foreldrene har tilstanden, er det 50 % sannsynlighet for at hvert av barna arver mutasjonen, og dermed risiko for å utvikle sykdommen (1,2). Dersom det påvises sykdomsgivende mutasjon hos en person, bør personen (ev med foreldre) henvises til genetisk veiledning for å få informasjon om sykdom og arvelighet.
Den tidlige litteraturen om vaskulær EDS baserte seg hovedsakelig på personer som hadde fått diagnosen etter sprekkdannelse i pulsåre, tarm eller livmor. Disse rapportene beskrev tilstanden som svært alvorlig og med betydelig forkortet livslengde. Nyere studier har inkludert slektninger som har fått påvist samme genforandring, men som ennå ikke har fått slike sprekkdannelser. Disse studiene viser at livslengden er lengre enn man tidligere antok og kan variere fra 10 til 80 år (5-8).
Første komplikasjon oppstår ofte i ung voksen alder (4). Man kan leve i mange år etter at dette har skjedd. Noen personer med vaskulær EDS har en type genforandring som gir et mildere forløp med senere komplikasjoner og høyere forventet levealder (6-8).
Symptomer og kjennetegn
Vaskulær EDS medfører økt vevsskjørhet (1-5). Dette gir risiko for komplikasjoner fra:
Utvidelse (aneurisme) av hovedpulsåren (aorta) og andre store og mellomstore pulsårer (arterier).
Rifter (disseksjon) og sprekk (ruptur) av pulsårer (arterier).
Her kan du se en kort animasjonsfilm om påvirkning av hovedpulsåren ved vaskulær EDS og lignende tilstander med påvirkning av hovedpulsåren.
Sprekk av andre hulorganer som tarm og gravid livmor kan oppstå.
Hos noen er første symptom punktert lunge (spontan pneumothorax) . Hvis du vil vite mer om hva punktert lunge (pneumothorax) er kan du se kort animasjonsfilm fra Norsk Helse Informasjon.
Ofte stilles diagnosen første gang i en familie, ved at en person får påvist utvidelse eller sprekkdannelse av en arterie, sprekk av tarm eller livmor eller punktert lunge.
tynn gjennomskinnelig hud
karakteristiske ansiktstrekk
traktbryst eller fuglebryst
overbevegelige (hypermobile) ledd (oftest de små leddene i hender og føtter)
betydelig tendens til blåmerker
tynt og lite hår
økt blødningstendens fra tannkjøttet og tendens til løse tenner
noen er født med klumpfot
Det er viktig å være oppmerksom på at
ikke alle med vaskulær EDS har alle disse trekkene. Slike trekk finnes også hos personer som ikke har denne diagnosen.
Diagnostisering av vaskulær EDS
Diagnosen stilles ved hjelp av diagnostiske kriterier (1,2). I dag kan diagnosen vaskulær EDS bekreftes ved DNA-undersøkelse med påvisning av antatt sykdomsgivende variant i genet COL3A1. Det antas at 98% av de som har diagnosen får påvist denne genfeilen. De som ikke får påvist sykdomsgivende variant i COL3A1 anbefales ytterligere testing av gener som koder for andre kjente genetiske bindevevssykdommer som Loeys-Dietz syndrom, Marfans syndrom og andre familiære aortatilstander (4). I noen tilfeller vil man også gjøre undersøkelse av proteinet (4). Ca 50% av de som får diagnosen, er den første i sin familie (4).
Genetisk utredning gjøres ved avdeling for medisinsk genetikk i pasientens hjemmehørende region. Du finner adressene her.
Kjent vaskulær EDS i nærmeste familie
Sprekkdannelse (disseksjon) eller revning (ruptur) av pulsårer (arterier) i ung alder (under 40 år)
Uforklarlig sprekk av tykktarm (colonruptur)
Livmor som revner i siste del av svangerskapet
Spontan sammenklapping av lungen (pneumothorax)
Ved kombinasjon av flere av følgende symptomer/funn: svært lett for å få sår og blåmerker; tynn gjennomskinnelig hud med tydelige åretegninger; karakteristiske ansiktstrekk; gammelt utseende hud (acrogeri) - spesielt på «spissene» (fingre, tær, nese og hake); medfødt klumpfot eller hofter ute av ledd; overbevegelighet (hypermobilitet) i små ledd, sener og muskler som ryker; tidlig utvikling av åreknuter (før 30 år og for kvinner uten at man har gjennomgått svangerskap)
Genetisk veiledning er aktuelt i følgende tilfeller:
Når det er gjort funn ved DNA-undersøkelse av pasienten eller pasientens slektninger, kan disse henvises til genetisk veiledning ved en avdeling for medisinsk genetikk.
Dersom pasienten selv (ennå) ikke har symptomer på arvelig bindevevssykdom, men en slektning har fått påvist en genforandring (mutasjon) i Kollagen 3-genet, kan pasienten testes prediktivt for familiemutasjonen dersom slektningen som har forandringen har gitt pasienten en kopi av prøvesvaret eller skriftlig samtykke til innsyn i journal der prøvesvaret fremgår. Genetisk veiledning av pasienten er lovbestemt før undersøkelsen kan foretas.
Prediktiv genetisk testing av barn under 16 år er tillatt dersom påvisning av en sykdomsgivende DNA-forandring kan utløse forebygging eller behandling av tilstanden. Genetisk veiledning av foreldrene er lovbestemt før undersøkelsen kan foretas.
Utredning av personer med vaskulær EDS kan være utfordrende fordi andre genetiske bindevevstilstander kan ha overlappende symptomer og funn. Mange av symptomene og funnene er uspesifikke og forekommer i varierende grad også hos friske. Flere tilstander har en egen fremgangsmåte for diagnostisering (diagnostiske kriterier).
Målet med anbefalt oppfølging og behandling ved vaskulær EDS er å redusere risikoen for alvorlige hendelser som rupturer av pulsårer, tarm, gravid livmor og sammenfall av lunger, og opprettholde så god livskvalitet som mulig (2).
Det anbefales at pasienten følges opp på sykehus som har erfaring med diagnosen. Dette innebærer å følge med på blodtrykk, utvikling av symptomer og funn og å gi informasjon om å unngå aktiviteter som kan øke risikoen for alvorlige hendelser (2).
Det er viktig at den enkelte får en plan for kontroller og oppfølging av hjerte (ultralyd) og de viktigste pulsårene (MR fra hode til bekken). De bør også ha et skriv/dokumentasjon på at de har diagnosen og hvilke prosedyrer som gjelder ved akutte hendelser (2).
Universitetssykehuset i Oslo, thoraxkirurgisk avdeling, har i samarbeid med TRS utarbeidet et skriv som personer med EDS vaskulær type kan ha med seg, for å vise frem ved medisinske nødsituasjoner. Dette skrivet kan fås gjennom poliklinisk konsultasjon ved Thoraxkirurgisk avdeling ved OUS.
Medisiner
Det er faglig enighet om at blodtrykket bør holdes innen nedre del av normalområdet, og at man bør hindre raske økninger av blodtrykket (5). Hensikten er å forebygge belastning på blodårer og minske sannsynlighet for sprekkdannelse (disseksjon og ruptur) av pulsårer (arterier) (5, 9).
Basert på kunnskap fra lignende medfødte arteriesykdommer, anbefales aggressiv blodtrykkskontroll (5).
Lav terskel for oppstart med blodtrykkssenkende medikamenter, fortrinnsvis betablokker, alternativt ATII-blokker (Losartan) om betablokker ikke tolereres eller ikke kan brukes.
Høyt blodtrykk må behandles intensivt
Ved påvist karpåvirkning (arteriedilatasjon/disseksjon) startes behandling med betablokker, alternativt ATII-blokker (Losartan) om betablokker ikke tolereres. Dosering til maksimalt tolererbar dose/tilfredsstillende blodtrykk.
Unngå eller utvis forsiktighet ved bruk av medisiner som kan ha negativ virkning på hjerte og kar. Fordelen med bruk av slike medisiner må veies opp mot risiko.
Slimhinneavsvellende midler (obs mange reseptfrie nesesprayer)
ADHD-medisiner
Medisiner mot migrene (Triptaner)
Betennelsesdempende medisiner (NSAID)
Fluorokinoloner – et bredspektret antibiotika. Statens legemiddelverk anbefaler forsiktighet ved bruk av disse preparatene til personer med økt risiko for aortasykdom. Les mer her
Stimulerende stoffer som amfetamin og kokain gir stor belastning på hjertet og blodårene og frarådes sterkt.
Livsstil
Unngå risikosport og statisk styrketrening (5). Les mer om dette under fysisk, aktivitet og aktivitetsbegrensninger nedenfor.
Unngå eller behandle andre risikofaktorer for hjerte-karsykdom som røyking og høyt kolesterol (10).
Tidligere var man tilbakeholdende med å operere utvidelse av pulsårer forebyggende hos personer med vaskulær EDS. Dette skyldtes erfaringer med store problemer med blødning under og etter operasjoner. Ny kunnskap og nye operasjonsteknikker har ført til en mer aktiv holdning (4, 10-12). Det anbefales at oppfølging og kirurgi skjer ved sykehus som har erfaring med denne pasientgruppen, hvis mulig (5).
Oppfølging og kirurgisk behandling av blodårer
(5):
Årlig CT eller MR-undersøkelse av pulsårer fra hodet til og med bekkenet.
Ved funn av utvidelser overveies kirurgisk behandling for å forebygge sprekkdannelser. Planlagt kirurgi har bedre resultater enn operasjon når åreveggen har sprukket.
Skånsomme operasjonsmetoder: Kirurgi gjennom blodårene (endovaskulær behandling) der det er mulig.
Personer med vaskulær EDS utvikler tidlige åreknuter oftere enn andre. Åreknutene skal ikke opereres med såkalt stripping fordi det er stor risiko for komplikasjoner. Ellers kan de behandles som hos andre (støttestrømper, laser, radiofrekvensablasjon eller skleroterapi).
Oppfølging og behandling av komplikasjoner i andre organer (5):
Tarm: Det vanligste er sprekk i tykktarm. Hovedsymptomet er vedvarende smerter i magen, ofte nede på venstre side (5). Dette behandles med å legge ut tarmen (colostomi), lik behandling som hos personer uten vaskulær EDS. Ofte kan tarmen legges tilbake etter noen måneder. Noen får gjentagende hendelser og behandles da med å fjerne deler av tykktarmen.
Etter operasjoner i magen kan noen utvikle gangdannelser (fistler) mellom forskjellige deler av tarmen. Disse kan gi rask passasjetid i tarmen og ernæringsproblemer. Ny kirurgisk behandling med delvis fjerning av tarm kan være vellykket.
Lunger: Sammenfall av lunger (pneumothorax) finnes hos ca 12% av personer med vaskulær EDS. Sannsynligvis skyldes dette sprekk av blærer som har dannet seg i lungene. Ofte kan dette være første hendelse og føre til at diagnose blir stilt. Dette behandles på samme måte som hos pasienter som ikke har vaskulær EDS.
Øye: Blodforsyningen til øyet kan forstyrres på grunn av gangdannelse mellom blodårer (CCSF), se hovedkriterier). Symptomene er plutselig suselyd i tinningen, økte åretegninger på øyet, smerter, utstående øye og gradvis synstap. Dette må behandles kirurgisk akutt.
Tenner og munnhule: Blødning fra tannkjøtt ved tannstell er det vanligste. Tilbaketrekning av tannkjøtt og løsning av tenner forekommer hos noen. Grundig renhold og tett oppfølging av tannlege anbefales. Overbevegelighet i kjeveledd kan gi luksasjoner, låsninger og smerter.
Nyrer: Pulsåren til nyrene kan sprekke. Dette kan gi tap av nyrevev og øke blodtrykket akutt. Hos noen kan kirurgisk behandling være aktuelt. Hos andre er aggressivt behandling med blodtrykksmedisiner (ACE-hemmere eller ATII-hemmere) nødvendig for å holde blodtrykket i normalområdet.
Tidligere ble kvinner med vaskulær EDS anbefalt å unngå å bli gravide, enkelte har anbefalt abort om man fikk påvist graviditet. En studie fra 2014 på 526 kvinner med vaskulær EDS (14) viste imidlertid at svangerskapet i seg selv ikke så ut til å påvirke livslengden. Valg av fødselsmetode så ikke ut til å ha betydning, men alvorlige rifter i underlivet var vanligere ved vaginal fødsel sammenliknet med normalbefolkningen. Det er fortsatt mye usikkerhet knyttet til risiko ved svangerskap. Følgende anbefalinger gjelder (5):
Ved ønske om graviditet anbefales samtale med erfaren fødselslege og henvisning til genetisk veiledning i forkant
Svangerskap anses som høyrisiko, og krever tett oppfølging. Oppfølging og fødsel skal foregå på universitetssykehus
Ved planlagt svangerskap: stoppe behandling med AT-II hemmere før svangerskapet. Betablokkere anbefales gjennom hele graviditeten og etter fødselen
Det finnes lite forskning om risiko og nytte av fysisk aktivitet ved vaskulær EDS. For å unngå blodtrykksøkning og risiko for komplikasjoner i blodårer og andre organer bør man unngå noen fysiske belastninger og aktiviteter (5,15).
Å få diagnosen vaskulær EDS kan oppleves som et sjokk og en livskrise. Mange vil oppleve nye og til dels strenge aktivitetsbegrensninger og alle blir anbefalt medisinsk oppfølging på spesialistnivå, noen for flere organsystemer. Flere vil ha behov for psykologisk hjelp for å finne måter å håndtere dette på.
I tillegg til høyspesialisert medisinsk oppfølging og behandling, vil mange ha spørsmål knyttet til dagligliv, barnehage, skole, fritid, utdanning og arbeid. Noen vil ha nytte av tverrfaglig oppfølging med ansvarsgruppe og individuell plan.
Leistritz DF, Pepin MG, Schwarze U, Byers PH. COL3A1 haploinsufficiency results in a variety of Ehlers-Danlos syndrome type IV with delayed onset of complications and longer life expectancy. Genet Med. 2011:13 (8):717–722
Pepin MG, Schwarze U, Rice KM et al. Survival is affected by mutation type and molecular mechanism in vascular Ehlers-Danlos syndrome (EDS type IV). Genet Med, 2014;16(12):881-888
Frank M, Albuisson J, Ranque B et al. The type of variants at the COL3A1 gene associates with the phenotype and severity of vascular Ehlers-Danlos syndrome. Eur J Hum Genet. 2015; 23(12):1657-1664
Ong K-T, Perdu J, De Backer J, Bozec E et al.. Effect of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blinded-endpoints trial. The Lancet. 2010; 376 (9751): 1476 – 1484
Brook BS, Arnaoutakis G, McDonnel NB, Black JH. Contemporary management of vascular complications associated with Ehlers-Danlos syndrome. Presented at the Plenary Session of the Society for Vascular Surgery Annual Meeting, Denver, Colo, June 12, 2009. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51(1):138-139
Bergqvist D, Björk M, Wanhainen A..Treatment of Vascular Ehlers-Danlos Syndrome. A Systematic Review. Annals of Surgery. 2013; 258: 257-261
Murray M, Pepin M, Peterson S, Byers P. Pregnancy-related deaths and complications in women with vascular Ehlers-Danlos syndrome. Genet Med. 2014;16(12):874-880
Cheng A, Owens D. Marfan syndrome, inherited aortopathies and exercise: What is the right answer? British journal of sports medicine. 2016;50(2):100-104.
